Острый вирусный гепатит B – заболевание человека, спровоцированное вирусом гепатита B (HBV), который передается парентеральным путем.
Течение заболевания характеризуется циклически развивающимся паренхиматозным гепатитом с возможным возникновением желтухи или без нее, заканчивающегося в преобладающем числе случаев (до 90–95%) реконвалесценцией.
Не исключается опасность трансформирования в хронический гепатит.
Это заболевание печени, которое считается одной из самых труднорешаемых задач мирового здравоохранения в связи с постоянно возрастающей заболеваемостью, отрицательным влиянием на состояние здоровья и работоспособность человека, из-за частого возникновения негативных последствий.
Этиология
Вирус гепатита B (HBV) относится к семейству гепаднавирусов, он содерржит ДНК. Вирионы HBV достигают в поперечнике 42–45 нм («полные» частицы Дейна), состоящего из наружной липопротеидной оболочки, внутренней оболочки и нуклеокапсида.
Архитектоника оболочки вируса включает поверхностный антиген (HBsAg) и рецепторы для полимеризированного альбумина. В нуклеокапсиде присутствуют ядерный антиген С (HBcAg) и антиген Е (HBeAg).
HBV выявляется в различных биологических вариантах – так называемых мутантных формах. Чаще всего обнаруживают HBeAg-негативный вариант вируса.
Возникновение подобной мутантной формы вируса происходит в результате мутаций в преядерной части генома HBV. Особое значение имеет мутация ДНК-региона, кодирующего α-детерминанту HBsAg. Следствием произошедшей мутации является выраженное снижение антигенности соответствующей специфической детерминанты HBsAg («ускользающий мутант»).
Инфицирование таким мутантом HBV приводит к развитию заболевания даже у вакцинированных лиц, поскольку применяемые вакцины создаются из компонентов S-гена классического (или дикого) типа HBV.
Геном HBV имеет структуру кольцевидной молекулы ДНК, слагающейся из 4-х генов:
– Ген S – кодирует основной белок оболочки и обладает всей информацией о HBsAg, экспрессируется на довольно высоком уровне исключительно в гепатоцитах и под воздействием стероидных гормонов. Этим объясняется опасность возникновения хронического гепатита, образования гепатомы (вероятность возникновения которой у мужчин выше, чем у женщин из-за более низкого фона стероидных гормонов).
– Ген C – содержит информацию о HBcAg и об HBeAg. Имеются предположения, что у матерей, больных вирусным гепатитом B, HBeAg, проникая через плаценту, приводит к иммунной невосприимчивости, что становится одной из предпосылок возникновения хронического гепатита.
– Ген P – отвечает за кодировку ферментов, принимающих активное участие в репликативном цикле вируса.
– Ген X – кодирует белок, активизирующий экспрессию всех вирусных генов, является регуляторным белком, стимулирующим выработку белков вируса, который, вероятнее всего, встроен в конфигурацию вируса гепатита B. HBxAg оказывает определенное влияние в формировании гепатоцеллюлярной карциномы.
В зависимости от вариабельности S гена, определены 8 основных генотипов (A–H) вируса гепатита B. В европейских государствах превалируют генотипы A и D. В России в 93% выявляется генотип D.
Разные генотипы вируса отличаются различной восприимчивостью к противовирусной терапии, подверженностью мутациям, опасностью хронизации и темпами прогрессирования поражения печени.
HBV отличается значительной устойчивостью к влиянию повышенных и пониженных температур. Нагревание вируса до 100ºC приводит к его гибели в течение 2–10 минут, в условиях температуры жилой комнаты вирус сохраняется до полугода, в холодильнике – 6–12 месяцев.
При замораживании жизнеспособность вируса сохраняется до 20-ти лет, а в сухой плазме – 25 лет.
Вирус характеризуется довольно высокой устойчивостью к воздействию 1–2% хлорамина (погибает спустя 2 часа), 1,5% раствора формалина (погибает спустя 7 суток).
Автоклавирование, нагревание до 120ºC полностью подавляет активность вируса через 5 минут, а влияние сухого жара 160ºC – спустя 2 часа.
Эпидемиология
Резервуар HBV-инфекции – больные острым и хроническим вирусным гепатитом B и здоровые вирусоносители. Механизм передачи – гемоконтактный, он осуществляется неестественным и естественными путями передачи – парентеральным, половым, от матери к плоду.
Инфицирование HBV происходит только парентеральным путем: в случае переливания инфицированной крови или ее компонентов, как результат использования недостаточно простерилизованных или неправильно обработанных режущих инструментов, шприцев, игл при оперативных вмешательствах, лечении зубов, нанесении татуировок, эндоскопическом дуоденальном зондировании и иных манипуляциях, при которых происходит травматизация и микротравматизация кожного покрова или слизистых оболочек.
HBsAg, основной маркер HBV, выявляется во всех биологических жидкостях организма, но наибольшую эпидемиологическую угрозу представляют: кровь, слюна и сперма, где содержание вируса превышает пороговый уровень.
Заражение вирусом при половом контакте также рассматривается как парентеральный путь заражения, при котором внедрение вируса происходит посредством инокуляции HBV через микротравмы кожного покрова и слизистой оболочки половых органов.
Осуществлению этих путей передачи благоприятствует такая особенность HBV-инфекции, как очень длительная и массивная вирусемия у источников инфекции, зачастую не имеющих внешних проявлений болезни.
Парентеральный путь осуществляется при гомо-, би-, и гетеросексуальных контактах.
«Здоровые» вирусоносители опасны из-за того, что они остаются нераспознанными и по незнанию своей проблемы не соблюдают мер противоэпидемической настороженности.
Выявленные больные с манифестной формой представляют незначительную опасность, так как в преобладающем числе случаев они изолируются, что уменьшает эпидемиологическую значимость.
Больные с хронической формой HBV иногда становятся массивным источником заражения – в частности, в закрытых детских коллективах и семье.
Передача вируса от матери ребенку может произойти во время беременности, во время родов и в постнатальный период.
В процессе родов инфицирование возникает из-за контаминации околоплодными водами, содержащими кровь матери, через мацерированную кожу и слизистые покровы ребенка или при прохождении через родовые пути.
Передача инфекции при подобных случаях реализуется через микротравмы, то есть парентеральным путем, не исключается возможность заражения при кормлении грудью.
Как любой возбудитель, HBV сохраняется как вид за счет естественных путей передачи (половой и от матери к ребенку).
Немаловажное значение приобретает контактно-бытовой путь заражения. Принципиально, что это тоже парентеральное инфицирование – вирус, который может содержаться в биологических материалах (кровь, слюна и др.), попадает на поврежденный кожный покров или травмированную слизистую оболочку посредством зубной щетки, игрушек, маникюрного инвентаря, бритв.
Инфицирование взрослого населения в 60–70% случаев происходит при половых отношениях, при инъекциях наркотических и психотропных средств у наркозависимых лиц, а также при всевозможных инвазивных медицинских манипуляциях.
Предположение о наличии иных путей распространения HBV (посредством воды, при укусах кровососущих насекомых, фекально-оральным) в настоящий период времени не нашли подтверждения.
Инфицирование вирусами гепатитов B и D может стать причиной как острой HBV/HDV-коинфекции, так и острой дельта суперинфекции у носителя вируса гепатита B.
У совершеннолетних людей и внутривенных наркоманов не исключается сочетание вирусов гепатитов B, C, D.
По частоте выявляемости HBsAg определяют масштаб распространенности HBV-инфекции.
Различают регионы с незначительной (до 1% жителей) частотой носительства HBsAg – Северная, Западная, Центральная Европа, Австралия, Северная Америка, со средней (2–7% жителей) частотой носительства HBsAg – Восточная Европа, Россия, Беларусь, Украина и высокой (8–20% жителей) – Молдова, Албания, Румыния, Турция, южные части Италии и Испании.
Патогенез
HBV имеет сродство к различным тканям организма. Наиболее часто выявляется поражение печени, но при этом ДНК вируса выявляется в клетках почек, селезенки, поджелудочной железы, костном мозге и мононуклеарах периферической крови. В отдельных эпизодах при HBV-инфекции периферические мононуклеары поражаются первыми.
В патологическом процессе гепатита B схематично можно выделить несколько основных составляющих:
– заражение и внедрение HBV;
– первоначальная фиксация и внедрение вируса внутрь клетки;
– размножение вируса внутри клетки, с последующим его «выталкиванием» на наружную поверхность гепатоцита и в кровь;
– активация иммунологических реакций, направленных на элиминацию вируса;
– поражение образовавшимися иммунными комплексами органов и систем;
– формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление.
Тропизм к гепатоцитам предопределен наличием в структуре HBsAg специфического рецептора – полипептида, который обладает активностью связывания альбумина.
После проникновения вируса внутрь гепатоцита его ДНК транспортируется в ядро клетки, где ДНК выполняет роль матрицы для выработки нуклеиновых кислот с последующей сборкой из них нуклеокапсида вируса.
Образовавшиеся нуклеокапсиды из ядра клетки выходят в цитоплазму, где происходит завершающая сборка частиц Дейна – полноценного вируса гепатита B. Затем происходит деструкция гепатоцитов, элиминация вируса; в итоге, последствия острого гепатита B зависят от иммунного ответа организма: синтеза собственного интерферона, реакции гранулярных лимфоцитов, цитотоксических T-лимфоцитов, антителозависимых киллеров, макрофагов и образования антител на антигены HBV, печеночно-специфического липопротеина и некоторых патологически модифицированных тканевых структур печени.
Циркулирующие в крови специфические антитела нейтрализуют антигены вируса, образуются иммунные комплексы, которые поглощаются макрофагами и выделяются почками. При этом могут развиваться всевозможные иммунокомплексные повреждения в виде нефритического синдрома, артериита, артритов, высыпаний на коже.
Благодаря образованию специфических антител происходит освобождение от возбудителя и наступает полное выздоровление.
Инфекционный процесс при HBV может иметь два направления развития: репликация и встраивание ДНК вируса в геном печеночной клетки.
Если происходит репликация ДНК вируса, тогда возникает острый гепатит или начальная стадия хронического гепатита.
Встраивание ДНК в геном печеночной клетки является причиной здорового носительства, а также возникновения хронической HBV-инфекции на поздних стадиях болезни.
Клиническая картина
В зависимости от клинической симптоматики различают:
– клинические особенности течения заболевания: желтушное, безжелтушное, субклиническое (инаппарантное, подострое);
– течение заболевания: острое (до3-х месяцев), затяжное (до 6-ти месяцев), хроническое (свыше 6-ти месяцев);
– по тяжести течения выделяют: легкую, среднетяжелую, тяжелую и фульминантную формы.
Острая циклическая желтушная форма с цитолитическим синдромом (манифестная)
Данная форма развития заболевания отличается наиболее ярко выраженной симптоматикой.
Инкубационный период продолжается около 2-х месяцев.
Преджелтушный период в среднем составляет 1–2 недели. Начало заболевания, как правило, постепенное и может проявляться астеновегетативными нарушениями (быстрая утомляемость, апатия, сонливость), диспепсическими расстройствами (неустойчивый стул, снижение аппетита, подташнивание), иногда рвотой, дискомфортными ощущениями в подреберной области справа, болезненностью в крупных суставах (чаще коленных), не исключается сочетание подобных клинических проявлений.
В конце преджелтушного периода печень и селезенка увеличиваются в размерах, моча приобретает темное окрашивание, каловые массы обесцвечиваются. У отдельных больных, около 10%, иногда возникает уртикарная экзантема, у детей может возникать папулезный акродерматит (синдром Джанноти – Крости).
Желтушный период обычно продолжается до 2–4-х недель с колебаниями от нескольких дней до 2-х месяцев.
Максимальная выраженность клинической симптоматики и биохимических показателей крови выявляется в первые дни желтушного периода.
Язык довольно часто покрыт белым или бурым налетом.
Желтушное окрашивание вначале возникает на склерах, затем распространяется на слизистую оболочку твердого неба и уздечку языка, немногим позже – желтушной становится вся кожа.
Насыщенность желтушного окрашивания соответствует тяжести течения болезни.
Особенностью желтушного периода считается возникновение синдрома холестаза, при котором больного тревожит выраженный кожный зуд, длительное интенсивное желтушное окрашивание кожи с зеленоватым оттенком, выявление значительного увеличения размеров печени, которая становится плотной и болезненной, обесцвечивания каловых масс и сохраняющегося длительно темного окрашивания мочи.
Уменьшение размеров печени при интенсивном желтушном окрашивании кожи и сохраняющийся общеинтоксикационный синдром – неблагоприятный признак, указывающий на развивающуюся гепатодистрофию.
Сохраняется выраженная и, нередко, прогрессирующая общеинтоксикационная симптоматика.
В тяжелых случаях развивается эйфория, которая может быть предвестником энцефалопатии.
При выявлении уплотненения правой доли печени с заостренным краем, что сохраняется после исчезновения желтухи, можно предположить о переходе болезни в хроническую форму.
При исследовании сыворотки крови выявляют нарастание уровня трансфераз в 5–10 раз, повышение содержания холестерина и активности щелочной фосфатазы, высокий уровень общего билирубина за счет прямого, так и непрямого билирубина.
Обратное развитие желтухи продолжается дольше, чем период ее нарастания. В этом периоде состояние больного постепенно нормализуется, происходит восстановление печеночных тестов.
Период выздоровления продолжается 2–12 месяцев, не исключается возможность обострений, которые отличаются сравнительно легким течением. Симптоматика заболевания постепенно угасает, но продолжительное время сохраняются астеновегетативные нарушения, ощущение дискомфорта в правом подреберье. Биохимические показатели крови приходят в норму в более поздние сроки.
Острая циклическая форма гепатита B с холестатическим синдромом
Заболевание отличается отчетливым преобладанием и продолжительным сохранением проявлений холестаза.
Тяжелая форма заболевания возникает в 30–40% случаев и характеризуется астенией, головной болью, тошнотой и рвотой, инсомнией и эйфорией (в первой половине течения желтушного периода).
Нередко развивается геморрагический синдром на фоне насыщено-яркой (шафранной) желтухи.
Выявляются значительные нарушения всех функциональных тестов печени, прогностически неблагоприятным считается понижение протромбинового индекса до 50% и ниже.
Выздоровление наступает через 10–12 недель и более (при неосложненном течении).
Наиболее опасным осложнением считается возникновение острой печеночной недостаточности, которая характеризуется формированием энцефалопатии, выраженным геморрагическим синдромом (массивными кровотечениями в желудочно-кишечном тракте, органах дыхания, маточное кровотечение), критическим понижением артериального давления, учащением сердечных сокращений. Размеры печени при этом значительно уменьшаются, появляется характерный «печеночный запах» из ротовой полости.
Фульминантный гепатит B
Основой патогенетического механизма развития заболевания считается гипериммунный ответ на репликацию HBV или сочетанное влияние вирусов гепатита B и D (70–90%).
Состояние отличается острым тяжелым повреждением печени с угнетением ее синтетической функции, коагулопатией (международное нормализованное отношение свыше 1,5 и понижение протромбинового индекса менее 40%) и/или энцефалопатией у больных без анамнестических сведений о предшествовавшей патологии печени.
В зависимости от времени появления желтухи до развития острой печеночной недостаточности различают следующие формы:
– сверхострая (симптоматика развивается в течение первой недели), выживаемость составляет 30–40%;
– острая (симптоматика развивается от 8-ми дней до 4-х недель), выживаемость составляет 5–10%;
– подострая (симптоматика развивается от 5-ти до 12-ти недель), выживаемость составляет 10–20%.
В условиях отсутствия ортотопической трансплантации печени смертность при фульминантной форме гепатита любой этиологии достигает 80–90%.
Подострый гепатит B
Заболевание развивается при замедленном иммунном ответе и продолжительном инкубационном периоде (2–6 месяцев) и отличается постепенным началом.
Преджелтушный период продолжается 3–4 недели и протекает с явлениями артралгии и васкулита. Желтушное окрашивание кожи развивается постепенно. Максимальная выраженность клинической симптоматики и биохимических нарушений возникает на 3–4-й неделе желтушного периода.
Для подобной формы заболевания отличительным признаком считается продолжительное циркулирование в крови маркеров репликации (2–6 месяцев). И чем длиннее этот период, тем выше вероятность формирования хронического течения вирусного гепатита.
Безжелтушная форма
Имеет много сходства с преджелтушным периодом острой циклической желтушной формы. Заболевание довольно часто характеризуется затяжным течением, несмотря на более легкое развитие.
Нередко встречаются эпизоды развития хронической инфекции.
Хронический гепатит B
Хроническое невоспалительное заболевание печени различной степени выраженности, возникающее при инфицировании вирусом гепатита B, длящимся более 6-ти месяцев.
Третья часть населения Земли имеет маркеры перенесенной HBV-инфекции и приблизительно 350 млн. человек – маркеры имеющейся HBV-инфекции, что характеризуется большим разнообразием клинических вариантов и исходов болезни: от неактивного носительства HBV с незначительным содержанием вируса в крови до хронического гепатита B с выраженной активностью и возможностью трансформации в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.
Патогенез
Прогрессирование заболевания, клиническая симптоматика, серологическая картина и последствия хронической инфекции вируса гепатита B имеют большую зависимость от взаимоотношения вируса с иммунной системой организма.
Выделяют следующие фазы развития заболевания:
- Фаза иммунной невосприимчивости, когда происходит интенсивная репликация вируса, в крови фиксируется значительное содержание ДНК вируса, HBsAg, HBeAg.
У взрослых этот процесс продолжается 2–4 недели, у инфицированных в раннем детстве или при рождении может продолжаться десятилетиями.
Поражение печени отсутствует или патологические проявления минимальные, не исключается незначительное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови.
Прогноз обычно благоприятный, но описаны отдельные случаи возникновения цирроза печени, гепатоцеллюлярного рака.
- Фаза иммунной реактивности, при которой происходит деструкция инфицированных гепатоцитов, развивается клиническая симптоматика активного гепатита с увеличением активности трансаминаз, снижения титра ДНК вирусного гепатита B.
Неполноценный иммунный ответ приводит к неполной элиминации вируса, а иммуноопросредованное обострение приобретает затяжное рецидивирующее течение.
Воспалительный процесс может протекать с умеренной или высокой активностью, образованием различных типов очагов некроза ткани печени, иногда с признаками ее перестройки и образования ложных долек, что считается началом развития цирроза печени.
Данная фаза может продолжаться более 10-ти лет и рассматриваться как хронически-позитивный гепатит B, который довольно часто сопровождается развитием цирроза печени и его осложнений.
После развития сероконверсии HBsAg в HBeAg, хронический гепатит развивается в двух направлениях:
– развитие фазы неактивного носительства (67–80%);
– развитие хронического HBeAg-негативного гепатита с увеличенным уровнем виремии и аминотрансфераз (10–30%).
В фазе иммунной реактивности рекомендуется проведение противовирусной терапии, влияющей на репликацию вируса и активность печеночно-клеточного воспаления.
- Фаза неактивного носительства, которая отличается пониженной активностью репликации вируса и активностью воспаления, восстановлением нормальных показателей трансаминаз.
Состояние «неактивное носительства HBsAg» является наиболее частой и распространенной формой хронического гепатита B.
Заболевание в этой фазе наиболее часто протекает благоприятно, хотя развитие цирроза и гепатоцеллюлярного рака не исключается.
Противовирусная терапия у пациентов с «неактивным носительством HBsAg» не осуществляется.
- Фаза HBeAg-негативного хронического гепатита может развиться в случае реактивации вируса при экзогенной иммуносупрессии (фармакотерапия при лечении аутоиммунных заболеваний, злоупотребление алкоголем).
Хотя при реактивации повторно появляется HBeAg, наиболее часто в этой фазе наблюдается HBeAg-негативный гепатит B, возникновение которого объясняется образованием мутаций в pre-core или core-promoter отрезке генома вируса.
Клиническая симптоматика реактивации хронической инфекции вирусного гепатита B проявляется в преобладающем числе эпизодов бессимптомным повышением уровня вирусной нагрузки и активности ферментов печени, в некоторых случаях с обширным некрозом, что сопровождается выраженной желтухой и признаками декомпенсации хронического гепатита.
В подобных случаях реактивация вирусного гепатита B симулирует впервые возникший острый или фульминантный гепатит.
Хронический HBeAg-негативный гепатит связывают с генотипом D, особенностью которого является волнообразное течение активности печеночного процесса и уровня концентрации вируса в крови.
- Фаза HBsAg-негативного хронического гепатита (или скрытая HBV-инфекция), которая выявляется у «здоровых доноров», а также у больных хроническим гепатитом, циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой.
Подобный процесс объясняется продолжительной персистенцией в ядрах гепатоцитов особенной формы ДНК вируса – кольцевой ковалентно замкнутой ДНК, которая выполняет функцию шаблона для транскрипции вирусных генов.
Ведущими патогенетическими механизмами образования латентной инфекции считают:
– недостаточный иммунный контроль над репликацией вируса и подавление иммунным ответом экспрессии антигенов вируса;
– мутации вируса, сопровождающиеся нарушением его репликативной активности;
– подавление репликативной активности иными вирусами (межвирусная интерференция).
Существует мнение, что развитие латентной инфекции возникает из-за низкой экспрессии антигенов вируса, что дает возможность вирусу уходить от иммунного влияния и сохранять свое существование в организме человека.
Также установлено, что, несмотря на отсутствие HBsAg, заболевание может прогрессировать вплоть до образования гепатоцеллюлярной карциномы.
Неоспоримым фактом считают то, что латентная инфекция HBV в некоторых случаях ответственна за возникновение посттрансфузионного гепатита и инфицирование реципиентов донорских органов, особенно печени.
Клиническая картина
При хроническом течении HBV-инфекции острая фаза развивается в редких случаях, из-за этого хронический гепатит не всегда рассматривается как следствие острого гепатита.
Иногда первые проявления болезни определяются через несколько лет или десятилетий после заражения или уже на стадии цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы.
Больного продолжительное время может тревожить только общее недомогание и быстрая утомляемость, иногда дискомфортные ощущения в правом подреберье, подташнивание, неустойчивый стул, исхудание.
При осмотре выявляется увеличение печени и селезенки, малые печеночные знаки. В крови повышаются биохимические показатели синдрома цитолиза печеночных клеток с сывороточными маркерами репликации вируса.
В случае прогрессирования заболевания развивается желтуха, кожный зуд. Увеличенная печень имеет плотную консистенцию и болезненна при пальпации, у некоторых пациентов температура тела повышается до 37,2–37,8ºC.
При выраженных нарушениях обменных процессов кожные покровы приобретают сероватый оттенок, становятся сухими, ногтевые пластинки легко обламываются, отмечается выпадение волос.
Часто развивается геморрагический синдром, сопровождающийся кровотечениями, кровоизлияниями в кожу.
Довольно часто развивается аутоиммунный синдром с поражением почек, суставов, сердца кожи, легких, систему крови и др.
Возникновение асцита, варикозного расширения геморроидальных, пищеводных и подкожных вен передней брюшной стенки, свидетельствуют о возникновении цирроза печени.
Диагностика
Острый вирусный гепатит B подтверждается на основании:
– сведений эпиданамнеза (оперативные манипуляции, трансфузии крови или ее препаратов, случайные половые связи) за предыдущие 6 месяцев до возникновения симптоматики заболевания;
– возникновение характерной клинической симптоматики;
– результатов лабораторных исследований (десятикратное увеличение активности трансфераз и выше, увеличение общего билирубина за счет непрямой части в желтушном периоде, выявление серологических маркеров острой HBV-инфекции (HBsAg, анти-HB core IgM) в сыворотке крови).
Лабораторное подтверждение хронического гепатита B:
– обнаружение в сыворотке крови HBsAg;
– подтверждение посредством полимеразной цепной реакции присутствия ДНК HBV в крови, гепатоцитах, лимфоцитах;
– пункционная биопсия печени для конкретизации диагноза (степени активности и выраженности фиброза), определения дальнейшей тактики лечения;
– определение уровня активности трансфераз;
– обследование на выявление маркеров опухолевого роста (α-фетопротеина), что дает возможность контролировать развитие хронической HBV-инфекции.
Общие принципы лечения острого гепатита B
Базисная терапия
– полупостельный щадящий режим – при легкой и среднетяжелой форме, строгий постельный – при тяжелой форме;
– обязательное соблюдение рекомендаций по диетическому питанию, щадящему по кулинарной обработке с исключением раздражающих компонентов, экстрагированных мясных и рыбных отваров;
– обильное употребление жидкости – до 2–3-х литров за день;
– контроль за каждодневным опорожнением кишечника;
– предохранение печени от неоправданных второстепенных нагрузок, в том числе и фармпрепаратами, к назначению которых нет жизненно важной необходимости.
Противовирусная терапия
– из-за небольшой вероятности трансформации острого гепатита B в хроническую форму (5–10%), многим пациентам с желтушной формой нет необходимости проводить противовирусную терапию;
– при тяжелой форме с возникновением печеночной комы рекомендовано использовать аналоги нуклеозидов;
– назначение интерферона при фульминантном течении острого гепатита B противопоказано.
Синдромальная терапия
– дезинтоксикационная инфузионная терапия, деконтаминация кишечника, профилактика бактериальных осложнений;
– поддержание должного внутрисосудистого объема, метаболического гомеостаза;
– устранение жизнеугрожающих состояний.
Принципы лечения хронического гепатита B
Противовирусная терапия
– при пассивном носительстве HBsAg противовирусная терапия не проводится;
– противовирусная терапия проводится при определенном сочетании лабораторных показателей и результатов морфологического исследования печени;
– всем больным циррозом в финале хронического гепатита B необходима противовирусная терапия;
– в случае возникновения декомпенсированного цирроза печени показана трансплантация печени по жизненным показаниям;
– лечение HBeAg-позитивного/негативного гепатита возможно фармпрепаратами стандартного и пегилированного интерферона и аналогами нуклеозидов.
Критерии эффективности лечения хронического вирусного гепатита B:
– устойчивая нормализация аланинаминотрансферазы в сыворотке крови;
– надежное угнетение репликации ДНК HBV;
– устойчивая сероконверсия по HBeAg для изначально HBeAg-позитивных пациентов;
Целевым результатом лечения считается исчезновение HBsAg с последующей
сероконверсией HBsAg/анти-HB, что удается крайне редко.
Дифференциальная диагностика
При острой HBV-инфекции выявляется HBsAg с анти-HB core IgM, при хронической – HBsAg с анти-HB core IgG.
Исход и прогноз
При остром гепатите B прогноз благоприятный.
После верификации диагноза нарастающая частота возникновения цирроза печени на протяжении следующих 5-ти лет может достигать 8–10%, спустя 10 лет – до 25%. Каждый год количество заболевших гепатоцеллюлярной карциномой пациентов с верифицированным диагнозом цирроза как следствия хронического гепатита B достигает 2–5% и довольно сильно отличается в различных странах.
Течение и последствия заболеваний печени, спровоцированных вирусом гепатита B, имеют существенную зависимость от полноценности ответной реакции иммунной системы человеческого организма и агрессивности вируса.
Осложнениями, которые могут стать причиной летального исхода, считаются печеночная энцефалопатия, различные кровотечения, флегмона кишки, асцит-перитонит, сепсис.
Профилактика
Группы населения, которые подлежат обследованию на выявление HBV-инфекции:
– лица, рожденные в эндемических районах с высокой распространенностью вируса гепатита B;
– гомосексуалисты;
– наркоманы, использующие внутривенный путь введения наркотических средств;
– диализные пациенты;
– ВИЧ-инфицированные;
– беременные женщины, а также члены семьи, лица, находящиеся в непосредственном взаимоотношении, и индивидуумы, имевшие половые отношения с пациентами с HBV-инфекцией.
Указания по предупреждению распространения вируса гепатита B от пациентов с хронической HBV-инфекцией:
• Пациенты с HBV-инфекцией должны быть обучены мерам предосторожности по вопросам недопущения передачи вируса иным лицам.
• Лица, имевшие половые отношения, близкий повседневный контакт с носителями HBV-инфекции, подлежат обследованию для подтверждения наличия серологических маркеров HBV-инфекции, а при негативном результате исследования рекомендуется проведение полноценного курса вакцинации против гепатита B.
• Новорожденным, которые родились от матерей с HBV-инфекцией, в первые сутки после рождения необходимо ввести специфический иммуноглобулин и вакцину против гепатита B, а в перспективе продолжить проведение вакцинации до выполнения полного курса.
• Индивидуумы, представляющие группу риска по HBV-инфекции (в которую необходимо вносить детей в возрасте до 1-го года, родившихся от HBsAg-позитивных матерей, медработников и диализных пациентов), подлежат вакцинации, кроме того, в обязательном порядке после окончания вакцинации осуществляется определение титра анти-HBs в сыворотке крови.
Тех детей, которые родились от матерей-носителей HBV-инфекции, необходимо обследовать спустя 3–9 месяцев, а медработников – спустя 1–6 месяцев после окончания вакцинации; диализных пациентов необходимо обследовать каждый год.
• Больным с HBV-инфекцией настоятельно предлагается полностью отказаться или в значительной степени ограничить употребление алкогольных и газированных напитков.
