Тепловой удар – это жизнеугрожающее состояние, которое развивается при истощении и срыве механизмов терморегуляции организма в результате воздействия экзогенных тепловых факторов и требует оказания неотложной медицинской помощи.
Этиопатогенез
Одной из наиболее частых причин возникновения теплового удара является длительное нахождение в помещениях с высокой температурой и повышенной влажностью, особенно при выполнении тяжелой и продолжительной физической работы.
Тепловой удар вследствие нарушения теплоотдачи нередко наблюдается у детей грудного возраста в результате чрезмерного укутывания или у военнослужащих, длительно выполняющих задание в костюмах химзащиты, работников горноспасательной службы, выполняющих работы по ликвидации пожаров в подземных условиях или иных замкнутых пространствах.
Ведущим патогенетическим механизмом теплового удара является расстройство водно-электролитного обмена с последующими нарушениями в системе макро- и микроциркуляции органов и систем (главным образом центральной нервной системы).
Воздействие эндогенного тепла на терморецепторы сопровождается рефлекторным снижением обменных процессов, усиливающих продукцию пота и расширение периферического микроциркуляторного русла, что приводит к перераспределению крови (усиление кровообращения в периферической сети и анемия внутренних органов). Усиление периферического кровотока развивается в результате учащения сердечных сокращений, при этом возникает одышка и другие компенсаторные механизмы, направленные на повышение теплоотдачи и уменьшение теплопродукции.
Тепловой удар может быть обусловлен тяжелым физическим перенапряжением и не обязательно связан с повышенной температурой и влажностью окружающей среды. Подобная форма теплового удара нередко возникает у молодых, здоровых людей и обусловлена, главным образом, нарушением механизмов теплоотдачи при значительном образовании эндогенного тепла.
Клиническая картина
Различают «классический» тепловой удар, обусловленный длительным пребыванием в условиях повышенной температуры и влажности, при котором приблизительно у 85–100 % пораженных значительно снижается или прекращается потоотделение, и тепловой удар, обусловленный физическим перенапряжением у молодых, физически тренированных лиц.
Классической форме теплового удара наиболее часто подвержены лица преклонного возраста, пациенты с хроническими заболеваниями, получающие лечение диуретическими, антихолинергическими, антипсихотическими или гипотензивными фармсредствами, которые негативно влияют на теплоотдачу.
Пациент предъявляет жалобы на общую слабость, разбитость, головную боль, заторможенность, шум или звон в ушах, сонливость, жажду. При объективном исследовании выявляются признаки вегетососудистых (учащенное сердцебиение, нарушения сердечного ритма, нестабильное артериальное давление) и неврологических (мигренеподобные и миньероподобные пароксизмы, астения, замедление зрительно-моторных функций) нарушений. Нередко возникают поражения печени (нарастание уровня трансаминаз, возникновение коагулопатии, желтушное окрашивание кожи). У преобладающего числа пациентов, которые перенесли тепловой удар, печеночная дисфункция носит временный характер. В тяжелых случаях развивается поражение почек.
В зависимости от выраженности клинической симптоматики и исхода тепловой удар подразделяют по степени тяжести:
- Легкая степень тяжести характеризуется повышенной утомляемостью, общей слабостью, угнетенностью, головной болью, головокружением, жаждой, тошнотой. Температура кожи может оставаться нормальной или повышаться до субфебрильных показателей, возникает обильное потоотделение и учащение пульса.
- Средняя степень тяжести отличается еще более выраженной утомляемостью, пульсирующей головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой, которая не приводит к улучшению состояния. Температура тела нарастает до 40–41º C, кожные покровы гиперемированы. Отмечается выраженное потоотделение, повышенная раздражительность, немотивированный гнев, гиперрефлексия, нарушение координации движений, частота сердечных сокращений нарастает до 110–130 ударов в минуту.
- Тяжелая степень теплового удара сопровождается мучительной головной болью, головокружением, ухудшением зрения, неоднократной рвотой, психомоторным возбуждением, дезориентацией, нарушением сознания, гиперрефлексией, тоническими и клоническими судорогами. Помимо перечисленной симптоматики, возможно возникновение патологических рефлексов, парезов и параличей, потоотделение значительно снижается или отсутствует. Кожные покровы гиперемированы с цианотичным оттенком, температура тела нарастает до 40–42º C, частота сердечных сокращений – 120–140 ударов в минуту, возникают нарушения ритма, может развиться мозговая кома.
- Крайне тяжелая степень характеризуется возникновением предагонального состоянием с быстрым переходом в агональное состояние, клиническую смерть и завершается летальным исходом.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Верификация теплового удара основывается на выявлении характерной клинической симптоматики, которая развилась после длительного пребывания в условиях повышенной температуры и влажности окружающей среды.
Тепловой удар необходимо дифференцировать от диабетического кетоацидоза, острых нарушений мозгового кровообращения, ацетилхолинергической токсичности, энцефалитов, менингитов, эпилептического статуса, тиреотоксического криза, состояний, спровоцированных отменой медикаментов, злокачественной гипертермии.
Лечение
- Поместить пострадавшего в прохладное место, наложить охлаждающие элементы, обернутые в полиэтиленовую пленку, или смоченные прохладной водой салфетки на область шеи, в подмышечные впадины, на паховые области.
- Ингаляция кислорода.
- Седативная и противосудорожная терапия (бензодиазепины, в крайне тяжелых случаях – перевод на искусственную вентиляцию легких).
- Глюкокортикоидная терапия.
- Инфузионная терапия (возмещение гиповолемии).
- При необходимости – сердечно-легочно-мозговая реанимация.
- Госпитализация в общесоматическое отделение или отделение интенсивной терапии или реанимации (по показаниям).
Профилактика
- Ограничение пребывания людей в условиях нагревающего микроклимата.
- Проведение предварительного отбора лиц, которым предстоит работа в условиях с повышенной окружающей температурой и влажностью, регулярное проведение тепловых тренировок с последующей оценкой степени приспособления к неблагоприятным условиям.
- Выявление ранних признаков перегревания и проведение неотложных мероприятий по оказанию медицинской помощи.
- Проведение мероприятий, позволяющих восстановить нормальные функции организма во время и после выполнения производственных задач (ограничение времени пребывания в условиях нагревающего микроклимата, обеспечение питьевого режима, организация отдыха в условиях с нормальной температурой воздуха).
- Применение экранированной спецодежды, охлаждающих элементов при выполнении работ в условиях повышенной температуры.
- Ношение одежды из натуральных тканей (льняной, хлопчатобумажной) светлых тонов в жаркое время.