Сколиоз

Сколиоз (сколиотическая болезнь) – симптомокомплекс патологических изменений позвоночника и прилегающих паравертебральных мягких тканей, сопровождающийся фиксированным боковым искривлением позвоночного столба с обязательной ротацией (торсионной деформацией) тел позвонков.

Торсионная деформация – это деформация тел позвонков, которая формируется медленно на протяжении нескольких месяцев или лет, сопровождается нарушением вертикальной ориентации костных балочек тела позвонка между замыкательными пластинками, несимметричным развитием дужки позвонка, поперечных и остистых отростков, скручиванием дисков и связочного аппарата.

 

 

Эпидемиология

В Украине распространенность сколиоза среди детей приблизительно составляет 6,9 случаев на 1000 обследованных, у подростков (16–17 лет) – 8,5 случаев. В Республике Беларусь искривления позвоночника выявляются у 8–9% детей дошкольного возраста, около 30% школьников имеют различные деформации тел позвонков; в Японии – 1,4–1,9%, в Израиле – 3%.

У девочек подобная патология позвоночника встречается в 6–7 раз чаще, чем у мальчиков.

 

Этиопатогенез

Различают врожденный и приобретенный сколиоз позвоночника.

Врожденный сколиоз возникает при аномалиях формирования позвоночника (наличие добавочного клиновидного позвонка, недоразвитие позвонка, синостоз остистых отростков), диспластические нарушения структур позвоночника (несращение дужки позвонков – спондилолиз, spina bifida, люмбализация, сакрализация).

 

Приобретенный сколиоз подразделяют на:

  • неврогенный,
  • статический,
  • пострахитический,
  • посттравматический и
  • идиопатический.

 

Неврогенный сколиоз развивается у больных с вялым или спастическим параличом как результат дисбаланса работы мышечных групп спины и живота. Кроме того, сколиоз может развиваться при следующих неврологических заболеваниях: сирингомиелия, нейродисплазия, миопатия.

Статический сколиоз формируется при укорочении одной нижней конечности, анкилозе тазобедренного сустава.

Идиопатический сколиоз является наиболее распространенной формой (до 90% случаев), этиология его остается недостаточно изученной.

 

Идиопатический сколиоз

В настоящее время придерживаются тории, что главным фактором, который определяет тяжесть поражения позвоночника, является нарушение обменных процессов в соединительной ткани. Нарушение обмена обуславливает несостоятельность соединительнотканных структур позвоночника, создаются условия для эпифизеолиза межпозвонковых дисков и смещения студенистого ядра в выпуклую сторону сколиоза.

При исследовании студенистого ядра выявлены недозрелые клетки с нарушенным лизосомальным аппаратом и измененными лизосомальными ферментами, которые участвуют в регуляции обмена коллагена. Этот процесс сопровождается нарушением метаболизма в соединительной ткани и изменениями в фиброзном кольце межпозвоночного диска.

Разрыхление коллагеновых волокон фиброзного кольца приводит к раннему смещению студенистого ядра в сторону будущей выпуклости сколиотической деформации.

Данную теорию подтверждает тот факт, что в области вторичной компенсаторной кривизны позвоночника не выявляются диспластические изменения в межпозвонковых дисках и смещение студенистого ядра не развивается даже при выраженных структурных изменениях в телах позвонков.

Эпифизеолиз и патологические изменения в дисках могут служить лишь пусковым механизмом, в последующем искривление позвоночника происходит под действием антигравитационного сокращения мышц, что в последующем является причиной формирования как основного, так и компенсаторного искривления позвоночника.

Мышечный дисбаланс приводит к вторичным структурным изменениям, нарушению биоэлектрической активности и биохимических процессов.

Деформация позвоночника развивается вследствие торсионных процессов в позвонках и межпозвонковых дисках в период роста ребенка, и поэтому максимальное прогрессирование наблюдается именно в этот период. Прогрессирование сколиоза завершается после сращения апофизов подвздошных костей.

Торсия тела позвонка приводит к его отклонению в выпуклую сторону за счет скручивания между ним и дугой на вогнутой стороне. Смещение студенистого ядра в выпуклую сторону еще больше увеличивает дугу искривления и расширяет на этой стороне межпозвонковые щели.

Таким образом, при боковом искривлении позвоночника торсия обусловливает сколиоз.

 

Клиническая картина

При начальных формах заболевания, как правило, жалоб пациенты не предъявляют. По мере прогрессирования появляется тяжесть и чувство усталости в области спины, умеренные ноющие боли после обычной физической нагрузки. При тяжелых деформациях позвоночника появляются выраженные функциональные нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Косметические дефекты – изменение формы грудной клетки и формирование реберного горба.

 

По степени выраженности деформации первичной дуги искривления (угловая деформация измеряется по методике Кобба):

1-я степень – первичная дуга искривления до 10°,

2-я степень – дуга искривления от 11° до 25°,

3-я степень – 26–40°,

4-я степень – более 40°.

 

В зависимости от локализации поражения (по классификации Понсети, Фридман) выделяют:

– верхнегрудной (менее 10% случаев) – вершина искривления располагается на уровне 2–4 грудных позвонков;

– грудной (20–25%) – вершина на уровне 6–10 позвонков;

– поясничный (около 10%) – вершина искривления на уровне 1–3 поясничных позвонков, чаще слева;

– комбинированный (20–25%) – определяются две равнозначные дуги искривления в грудном отделе на уровне 7–8 позвонков, поясничном – на уровне 1–2 позвонков.

По стабильности деформации различают стабильную и прогрессирующую формы сколиотической деформации.

 

Диагностика

Важным моментом является выявление любых нарушений осанки при проведении профилактических осмотрах детей с последующим дообследованием и уточнением диагноза.

Обследование больного необходимо проводить в положениях стоя, сидя и лежа. В положении сидя определяют выраженность поясничного лордоза, наличие бокового отклонения торса и позвоночника, длину позвоночника от остистого отростка 7-го шейного позвонка до остистого отростка 1-го поясничного позвонка.

Во время проведения внешнего осмотра обращают внимание на симметричность треугольников талии, выраженность бокового искривления, расположение лопаток и надплечий. При наклоне пациента вперед при сколиозе определяется паравертебральная асимметрия, которая наиболее выражена при наличии торсии позвонков. При 2-й степени возникает реберный горб. Для определения формы и величины реберного горба существует ряд сколиозометров (Шультесса, Эйлера, Недрыгайловой, Гамбурцева, Яцкевича). Проводится муаровая топографическая съемка спины.

При осмотре передней поверхности тела определяют положение грудины, смещение пупка от средней линии, измеряют расстояние от мечевидного отростка до остей подвздошных костей.

Во всех эпизодах выявленной деформации позвоночника необходимо проведение его рентгенологического обследования. При сколиозе рентгенография позвоночника проводится каждые 6 месяцев с охватом грудного и поясничного отделов на одном снимке. Для определения степени фиксации искривленного позвоночника рентгенография проводится в стоячем и лежачем положении пациента.

Проведенное рентгенологическое позволяет определить размер углов искривления позвоночника и степень сколиоза (метод расчета Фергюссона, Кобба, Чаклина, Энчура, Абалмасовой). Кроме того, рентгенографическое обследование позвоночника проводится для определения рентгенологических признаков прогрессирования патологического состояния.

 

Дифференциальная диагностика

Сколиоз необходимо дифференцировать с различными видами осанки, туберкулезными поражениями позвонков.

 

Лечение и профилактика

Чрезвычайно важное значение имеет своевременное выявление нарушений осанки и начальных проявлений деформации позвоночника для принятия мер, которые будут препятствовать формированию и прогрессированию сколиоза.

Все лечебные мероприятия должны применяться с учетом возраста и пола пациента, степени деформации позвоночника и интенсивности прогрессирования.

Пациентам со сколиозом 1–2-й степени рекомендуется проведение консервативного лечения. Лечение осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях, специализированных дошкольных учреждениях, школах-интернатах, санаториях и ортопедических отделениях лечебно-профилактических учреждений.

Детям со сколиотической осанкой и начальными проявлениями сколиоза одновременно с комплексной консервативной терапией проводятся занятия лечебной физкультурой в специальных группах, индивидуально подбирается высота парты, чтобы положение за ней исправляло осанку ребенка, рекомендуется дважды в неделю занятия в плавательном бассейне.

 

Консервативное лечение должно предусматривать:

– уменьшение вертикальной нагрузки на позвоночный столб,

– лечебную корригирующую гимнастику,

– общий лечебный массаж,

– физио-бальнеотерапию,

– применение корригирующих корсетов, кроваток.

Необходимо обратить внимание на то, что сколиоз наиболее часто прогрессирует при лечении ребенка в условиях поликлиники по сравнению с лечением в специализированных учреждениях, так как при амбулаторном лечении довольно часто допускаются нарушение соответствующего режима и невыполнение системного лечения в полном объеме по субъективным причинам

 

Хирургическое лечение сколиоза показано при неэффективности консервативного лечения и явном прогрессировании сколиоза 3-й степени. Операция проводится с момента возможности имплантации конструкции в детский организм. Наиболее часто применяется методика с применением специального инструментария, который разработали и опробовали французские хирурги Ives Cortel, Jean Dubousset.

Основная цель оперативного лечения – максимальная коррекция деформации и фиксация позвоночника.

 

Врожденный, диспластический и нейродиспластический сколиозы

Врожденный сколиоз встречается в 2–12% случаев всех видов сколиотической деформации позвоночника.

Возникновение врожденного сколиоза является результатом аномалии развития позвоночника при эмбриогенезе, особенно в первые 3–6 недель. В более редких случаях нарушения эмбриогенеза могут возникать в последующие 3–8 недель внутриутробного развития плода.

Подобные аномалии, независимо от половой принадлежности, могут возникать в любом отделе позвоночника в виде одного или более недоразвитых добавочных позвонков и образованием дополнительных ребер, аномалий развития суставных отростков позвонков.

В связи с этим возникают разнообразные деформации позвоночника, в том числе и сколиоз.

Вершиной искривления врожденного сколиоза является дополнительный недоразвитый позвонок треугольной формы или участок с недоразвитым суставным отростком или несращенной дужкой позвонка.

 

Клиническая картина

При аномалии формирования шейных позвонков развивается врожденная костная форма кривошеи; наличие дополнительных недоразвитых позвонков в грудном отделе, как правило, сопровождается образованием дополнительных ребер, в нижнегрудном и поясничном отделах – боковым искривлением позвоночника.

Врожденные сколиозы характеризуются прогрессированием искривления позвоночника с последующей деформацией грудной клетки в виде реберного горба на выпуклой стороне. Подобные изменения сопровождаются гемодинамическими нарушениями, ателектазами, викарной эмфиземой и пневмосклерозом. Наряду с этим функциональные нарушения усугубляются параллельно прогрессированию тяжести деформации.

Деформация поясничного отдела позвоночника обуславливает дислокацию внутренних органов, поэтому такой симптомокомплекс называют сколиотической болезнью.

В случае дисплазии пояснично-крестцовых позвонков развивается ослабление базиса позвоночника, в связи с чем в последующем развивается сколиоз позвоночника. При диспластических сколиозах возможны сегментарные расстройства чувствительности, акроцианоз, у детей – недержание мочи, которое указывает на сочетанное нарушение формирования позвоночника и спинного мозга.

Неврологическое обследование позволяет выявить асимметрию коленных, выпадение брюшных и коленных (и даже ахилловых) рефлексов в сочетании с вазомоторными нарушениями.

Выявляются гипертрихоз пояснично-крестцовой или крестцовой области, увеличенная экскавация стоп, молоткоподобная форма пальцев.

 

Лечение

Детям изготавливают гипсовые кроватки, которые заменяются по мере их роста, применяют корригирующие подкладки, ремешки-пелоты, ошейники, корригирующие корсеты с тремя точками опоры, проводят гимнастические упражнения, массаж.

Все эти мероприятия не могут устранить аномалии развития позвонков, но в определенной степени ограничивают прогрессирование деформации позвоночника растущего ребенка. Консервативные методики лечения относятся к общеукрепляющим и считаются паллиативным способом лечения у маленьких детей.

Основным методом лечения врожденного сколиоза является оперативный, который предусматривает резекцию или удаление клиновидного позвонка с последующей коррекцией оси позвоночника вытяжением или гипсовыми этапными корсетами.

Больные должны пользоваться корсетом до завершения роста, снимать его разрешается только для проведения лечебной физкультуры, массажа, во время сна корсет может заменяться гипсовой кроваткой.

У пациентов старшего детского и юношеского возрастов при сформированном S-образном сколиозе хирургическое лечение проводится по методикам лечения идиопатического сколиоза.

 

Паралитический сколиоз

Наиболее часто паралитический сколиоз формируется у детей после перенесенного полиомиелита. Как правило, он начинает проявляться в восстановительном периоде заболевания вследствие дисбаланса между парализованными мышцами и мышцами, у которых сохранилась или восстановилась иннервация.

Иногда возникают случаи, когда искривление позвоночника возникает в разгаре заболевания из-за паралича глубоких мышц и мышц-ротаторов позвоночника, что может стать причиной 2-х или 3-х дуг искривления.

 

Богданов Ф. Р. (1968) выделяет следующие разновидности постполиомиелитического сколиоза:

– Паралитический сколиоз при распространенном параличе мышц, который возникает в 5% случаев всех форм постполиомиелитического сколиоза.

– Паралитический сколиоз при косом расположении таза, когда при помощи миографии выявляются тяжелые изменения квадратной мышцы поясничной области, пояснично-подвздошной мышцы и, в меньшей степени, в длинных мышцах спины. Подобные изменения развиваются у 23% больных. При перекосе таза возникает боковое искривление позвоночника в поясничном отделе с последующей торсией позвонков, которая может превышать 65°.

– Паралитический сколиоз при сгибательно-приводящих и сгибательно-отводящих контрактурах тазобедренных суставов – 9% случаев.

– Паралитический сколиоз верхнего отдела позвоночника (1,5%) при параличах мышц плечевого пояса.

– Смешанные атипичные формы сколиоза (1,5%).

 

Лечение

Паралитическое искривление позвоночника после полиомиелита должно корригироваться в восстановительном периоде заболевания при помощи корригирующе-фиксирующих корсетов в комплексе с консервативными методами лечения и массажа.

Если восстановление мышечной функции не достигнуто, проводят оперативное лечение после завершения роста ребенка.

 

Диагностика

В зависимости от степени проявлений врожденной деформации позвоночника ее выявляют непосредственно в родильном отделении, или несколько позже на эту патологию могут обратить внимание и сами родители.

Постановка диагноза не вызывает особых затруднений при выявлении деформации, которая фиксирована и не поддается коррекции, или локальном искривлении позвоночника во время осмотра ребенка.

Характер деформации позвоночника, дополнительные аномальные позвонки и ребра возможно выявить при рентгенологическом обследовании на 4-м месяце жизни с обязательной защитой гонад от рентгеновских лучей. При помощи сонографии подобные нарушения возможно установить в более ранние сроки.

 

Рахитический сколиоз

Рахитический сколиоз в клинической практике встречается чрезвычайно редко, потому что витамин D назначается 1–2-х летним детям не только с целью лечения, но и для профилактики возникновения рахита.

При дефиците витамина D и недостаточной инсоляции в позвонках развиваются остеопорозные изменения из-за дефицита солей кальция. Подобные изменения развиваются в ребрах, особенно в проксимальных отделах.

 

Клиническая картина

Под воздействием нагрузки на позвоночник развивается ранний гиперкифоз, особенно в грудном отделе и гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника.

Если ребенка неправильно носят на руках, пытаются его посадить при ослабленных мышцах туловища, позвоночник может сгибаться в сторону, при этом тела позвонков неравномерно развиваются на стороне изгиба и деформируются с торсией. Впоследствии развивается односторонний, как правило, грудной сколиоз, в более редких случаях – S-образное искривление позвоночника.

 

Диагностика

Клиническая диагностика не представляет сложностей, причину деформации можно установить при изучении анамнестических сведений – данных о перенесенном рахите и его лечении.

При рентгенологическом обследовании выявляются характерные для сколиоза изменения в позвоночнике. Для дифференциальной диагностики необходимо исключить врожденный диспластический сколиоз.

 

Лечение

Для предупреждения деформации позвоночника прежде всего необходимо своевременно диагностировать и лечить основное заболевание – рахит.

Ребенок должен спать в ровном положении, на стадии разгара рахита ребенку нельзя сидеть и наклоняться.

В случае выявления пострахитического сколиоза его консервативное и хирургическое лечение не отличается от методик лечения идиопатического сколиоза.

 

Статический сколиоз

Статический сколиоз может развиваться при укорочении одной из нижних конечностей в периоде роста ребенка или в более поздние сроки, если больной не пользуется ортопедической обувью для компенсации укорочения конечности.

Также боковое искривление позвоночника может развиваться при анкилозе тазобедренного сустава, его сгибательно-приводящей контрактуре.

На первоначальных этапах заболевания искривление позвоночника исчезает в положении больного лежа или сидя. В периоде роста ребенка в области деформации позвоночника возникают статические нарушения в апофизарных зонах роста, что в последующем приводит к деформации и торсии поясничных позвонков, возникновению спондилоартроза и стабильности искривления. По завершении этого процесса прогрессирование искривления позвоночника прекращается.

При анкилозе тазобедренного сустава боковое искривление позвоночника, как правило, сочетается с гиперлордозом. Встречается прогрессирующие искривление позвоночника вследствие стягивающих рубцов с одной стороны торса после обширных ожогов, длительного, привычного для пациента скрученного положения торса во время сидения ученика за столом или партой – «ученический сколиоз».

 

Лечение

Прежде всего, необходимо устранить причины, которые приводят к деформации позвоночника: восстановление нормальной длины конечности (оперативные вмешательства по удлинению конечности, корригирующие стельки или ортопедическая обувь), устранение контрактуры сустава, пластика ожогового рубца, контроль за правильным расположением ребенка за столом.

 

Посттравматический сколиоз

Подобная форма сколиоза обусловлена тяжелой деформацией тел позвонков после их травматического повреждения или как результат неправильного лечения больных с подобными деформациями, в том числе – и отказ от хирургического лечения при нестабильности позвонков.

Если не восстановить правильную ось позвоночника при консервативном лечении травмированного позвонка с его торсионным смещением, то после сращения развивается стойкая сколиотическая деформация с развитием компенсаторной кривизны в верхних отделах позвоночника.

Международная классификация болезней (МКБ-10): 
Количество просмотров: 1851.