Синдром Шегрена – это хроническое аутоиммунное заболевание, при котором возникает лимфоцитарная инфильтрация экзокринных желез, что приводит к нарушению их функции различной степени выраженности.
Это одно из трех наиболее часто диагностируемых системных аутоиммунных заболеваний. Частота синдрома Шегрена в популяции достигает 0,05–4,8 %, в США зарегистрировано приблизительно от одного до двух млн. больных.
Первичный синдром Шегрена, как правило, возникает у женщин средней возрастной группы.
Поражение экзокринных желез на фоне аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системной склеродермии, аутоиммунного гепатита, тиреоидита Хасимото и т.д.) трактуется как вторичный синдром Шегрена.
Патогенез
Патогенез синдрома Шегрена достоверно неизвестен. Наиболее вероятно, что это заболевание обусловлено факторами внешней среды, которые способны стимулировать возникновение аутоиммунной реакции у лиц с генетической предрасположенностью.
Синдром Шегрена является проявлением комплексной активации иммунной системы. Немаловажное значение в развитии заболевания принадлежит изменению регуляции функции B-лимфоцитов и реакции гиперчувствительности.
Гистоморфологическим проявлением заболевания является инфильтрация лейкоцитами экзокринных желез, что постепенно приводит вначале к дегенерации, а затем к атрофии и некрозу ацинарных железистых структур, снижению функции слюнных желез. Помимо того развиваются дегенеративные изменения в нервных волокнах желез, что в некоторой степени объясняет возникновение сухости, несмотря на то, что около 50 % железистых клеток остаются неповрежденными.
Клиническая картина
Синдром Шегрена, как правило, отличается незаметным началом развития с широким спектром клинической симптоматики и разнообразным течением, что обуславливает затруднения при постановке диагноза.
Наиболее частым проявлением синдрома Шегрена является сухость конъюнктивы глаз и слизистого покрова ротовой полости (ксеростомия и ксерофтальмия, или сухой кератоконъюнктивит).
Со стороны глаз больного тревожит сухость, раздражение, зуд, ощущение инородного тела в глазах.
Поражение слизистого покрова ротовой полости сопровождается затруднением речи, проблемы при употреблении пищи и глотании, больные часто употребляют жидкость для увлажнения ротовой полости.
При осмотре пациента выявляются инъекция сосудов конъюнктивы (не исключается возникновение воспаления конъюнктивы глаза, которое не зависит от поражения слезных желез). При тяжелой форме заболевания может развиться помутнении роговицы.
Первыми проявления поражения слизистой полости рта является невыраженную сухость и уменьшение секреции слюны. Прогрессирование заболевания приводит к гиперемии слизистой и возникновении на ней язвенных дефектов. Из-за уменьшения количества выделяемой слюны возможно развитие распространенного кариеса зубов, так как слюна способствует реминерализации зубной эмали и поддерживает физиологический уровень кислотности в полости рта, обладает бактерицидным действием на кариогенную микрофлору.
Помимо ксеростомии и сухого кератоконъюнктивита, которые не являются специфичными, при синдроме Шегрена патогномоничный признак заболевания отсутствует, поэтому заболевание верифицируется на основании сочетания клинических проявлений и результатов лабораторных исследований.
При пальпации околоушных слюнных желез нередко выявляется их припухлость и болезненность.
Экстрагландулярная симптоматика синдрома Шегрена:
- Артралгия или неэрозивный артрит, который отличается отечностью, болезненностью при пальпации сустава, возникновением выпота в периферических суставах (37–75 %).
- Поражения пищеварительного тракта (рефлюкс, диспепсия, диарея, запоры) (54 %).
- Аутоиммунный тиреоидит (15–33 %).
- Поражения бронхолегочной системы (хронический кашель, рецидивирующий бронхит с формированием диффузных интерстициальных инфильтратов, которые определяются при обзорной рентгенографии органов грудной клетки, патологические результаты спирометрии, легочной альвеолит или фиброз, который определяется при проведении компьютерной томографии легких) (29 %).
- Синдром Рейно (16–28).
- Кожный васкулит (12 %).
- Периферическая нейропатия (7 %).
- Лимфаденопатия ( увеличение шейных, аксиллярных или паховых лимфоузлов) (7 %).
- Поражения паренхимы почек (протеинурия, тубулярный ацидоз, интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, патологические изменения в общем анализе мочи) (6 %).
- Гипертермия, которая не обусловлена инфекционным процессом в организме (6 %).
Диагностика и дифференциальный диагноз
О первичном синдроме Шегрена необходимо предположить у пациентов с жалобами на продолжительную сухость во рту и глазах, при наличии антител против антигенов anti-SS-A или anti-SS-B или при позитивном результате гистоморфологического исследования слюнных желез.
Необходимо учитывать, что наличие антител против антигенов anti-SS-A или anti-SS-B не является специфическим проявлением синдрома Шегрена – они могут быть выявлены у пациентов с иными заболеваниями (к примеру при сифилисе) или даже у здоровых лиц.
Международные критерии подтверждения диагноза синдром Шегрена (Vitali C. et al., 2002):
- Офтальмологическая симптоматика (как минимум один из перечисленных):
- Ежедневная персистирующая сухость конъюнктивы глаз продолжительностью свыше 3-х мес.
- Рецидивирующее ощущение инородного тела или песка в глазах.
- Необходимость применения искусственной слезы более 3-х раз в день.
- Оральная симптоматика (как минимум один из перечисленных):
- Ежедневное ощущение сухости во рту продолжительностью не менее 3-х мес.
- Рецидивирующая или постоянная припухлость слюнных желез у взрослого пациента.
- Необходимость постоянного употребления жидкости при употреблении в пищу сухой еды.
- Позитивный результат хотя бы одного из перечисленных тестов:
- Тест Ширмера.
- Тест с бенгальским розовым или иными красителями, применяющимися в офтальмологической практике.
- Положительное морфогистологическое исследование слюнных желез.
- Поражения слюнных желез (положительный результат как минимум одного из ниже перечисленных тестов):
- Объем выделенной слюны без проведения стимуляции составляет менее 1,5 мл за 15 мин.
- Выявление диффузной сиалэктазии при проведении сиалографии околоушной слюнной железы.
- Медленное накопление слюны, сниженная ее концентрация, замедленная экскреция меченого элемента, подтвержденная проведением сцинтиграфии слюнных желез.
- Наличие антител против антигенов anti-SS-A или anti-SS-B.
Для верификации диагноза необходимо выявить 4 из 6-ти перечисленных критериев, одним из которых должен быть позитивный результат гистоморфологического исследования малой слюнной железы или позитивный тест на наличие антител, или наличие 3-х из 4-х объективных критериев (критерии 3, 4, 5, 6).
Вовлечение в патологический процесс слюнных желез при синдроме Шегрена необходимо дифференцировать от острого гнойного сиалоаденита, эпидемического паротита, туберкулеза, саркоидоза, лимфомы, сахарного диабета, гепатита C, ВИЧ-инфекции, последствий лучевого воздействия на область головы и шеи.
Поражение глаз при синдроме Шегрена приходится дифференцировать от аллергического конъюнктивита, блефарита, синдрома «сухого глаза», обусловленного нечастым морганием при продолжительном чтении или работе за компьютером, длительного применения диуретических и антихолинэстеразных фармсредств, красных угрей, при которых в 50 % случаев возникает зуд, жжение и покраснение конъюнктивы глаз.
Лечение
Так как синдром Шегрена является неизлечимой болезнью, лечение должно быть направлено на купирование симптоматики и предупреждение осложнений.
Ведущими направлениями при лечении синдрома Шегрена подразделяют на устранение сухого кератоконъюнктивита, ксеростомии и системных проявлений.
Лечение проявлений ксерофтальмии
Офтальмологическое лечение начинается с применения искусственной слезы. В случаях когда не удается устранить симптоматику ксерофтальмии заместительной терапией, прибегают к стимуляции мускариновых рецепторов для увеличения образования слезы.
По результатам нескольких рандомизированных исследований рекомендовано применение пилокарпина или цевимелина.
Лечение проявлений ксеростомии
Лечение ксеростомии предусматривает постоянную тщательную гигиену ротовой полости, стимуляцию слюновыделения, применение заменителей слюны и профилактику возникновения осложнений.
У пациентов со сниженным слюновыделением для предупреждения кариеса рекомендуется применять фторированную зубную пасту и антисептические растворы для полоскания ротовой полости. Жевательные резинки, которые не содержат сахара, и лимонная кислота оказывают стимулирующее действие на продукцию слюны. Имеются сведения, что ксилит, который входит в состав жевательных резинок, снижает вероятность возникновения кариеса. Для увлажнения ротовой полости можно использовать различные заменители слюны, содержащие карбоксиметилцеллюлозу, муцин или глицерин.
Помимо того, рекомендуется применение M-холиномиметиков.
При назначении α-интерферона возможно уменьшение субъективного ощущения сухости во рту и глазах и повышения общего нестимулированного слюновыделения. У пациентов, которые принимали α-интерферон, выявлено улучшение морфогистологической картины при исследовании малых слюнных желез, расположенных на губах.
Лечение системных проявлений
Для лечения синдрома Шегрена применяются противомалярийные и глюкокортикостероидные фармсредства. Артралгии и общее недомогание, обусловленные заболеванием, можно лечить гидроксихлорохином. Для устранения общевоспалительных проявлений синдрома Шегрена возможно назначение анти-CD20-моноклониальных антител, которые уменьшают количество B-лимфоцитов.
Прогноз
Наиболее грозным осложнением синдрома Шегрена является возникновение неходжкинской лимфомы без увеличения смертности. Опасность возникновения лимфомы у таких пациентов в 40 раз выше, чем в популяции. В отличие от первичного синдрома Шегрена, при иных ревматологических заболеваниях – а именно при волчанке, ревматоидном артрите, склеродермии – при возникновении вторичного синдрома Шегрена отмечается увеличение смертности.
Имеются сведения, что низкий уровень факторов комплемента C3 или C4 при верификации диагноза указывает на большую вероятность возникновения лимфопролиферативного заболевания и более высокого уровня смертности.
