Муковисцидоз

Муковисцидоз (кистозный фиброз) – наследственное заболевание, характеризующееся полиорганными нарушениями с преобладающим поражением бронхолегочной и пищеварительной систем, которое спровоцировано мутациями в гене CFTR.

Ребенок рождается с этим генетическим нарушением, и затем с течением времени развиваются различные симптомы болезни. При муковисцидозе нарушается работа экзокринных желез, которые вырабатывают пот, слизь, слезы, слюну и пищеварительные соки.

Муковисцидоз – одно из наиболее распространенных моногенных наследственных заболеваний с полиорганной патологией, требующее комплексного лечения в течение всей жизни больного.

В недавние годы в цивилизованных странах достигнуто значительное улучшение в лечении больных муковисцидозом, что дало возможность считать подобное генетическое нарушение не абсолютно летальной патологией детского возраста, а хроническим заболеванием взрослых.

 

 

Эпидемиология

На современном этапе описано приблизительно 2000 мутаций в гене CFTR, причем их частота и спектр отличается значительными вариациями у различных этнических групп и популяций. Например, в Ирландии частота муковисцидоза составляет 1:1800 новорожденных, в Финляндии – 1:26000, в России в различных регионах колеблется от 1: 8500 до 1:12900, в Украине – 1:9000.

Установлено, что каждый 25-й представитель европейской расы является носителем гена муковисцидоза.

 

Этиопатогенез

Мутации гена сопровождаются изменением функции белка – трансмембранного регулятора муковисцидоза, который является каналом для активного перемещения ионов хлора, а также регулятором обратного всасывания ионов натрия.

Обнаружены мутации, приводящие к тяжелой форме муковисцидоза, а также мутации, обуславливающие более благоприятное течение заболевания. В зависимости от первичного повреждающего дефекта, все мутации гена подразделяются на 6 классов.

В результате увеличения обратного всасывания натрия снижается и/или прекращается секреция жидкости, продуцируемый в бронхах секрет теряет жидкую часть и приобретает более густую и вязкую консистенцию. Дефект секреции хлора влечет за собой повышение вязкости слизи. Степень эластичности слизи и скорость ее перемещения зависят от концентрации ионов кальция и магния.

Секрет эндокринных желез приобретает вязкую консистенцию, чем объясняется разнообразие патологических нарушений, составляющих основу патогенеза заболевания.

При муковисцидозе в патологический процесс в различной степени вовлекается весь организм, но в большей степени страдают органы дыхания, поджелудочная железа, печень, желчевыводящие пути, желудочно-кишечный тракт, потовые железы и половые органы.

 

Клиническая картина

Бронхолегочная система

Вязкий секрет, вырабатываемый бокаловидными клетками, закупоривает мелкие респираторные пути, что осложняется субателектазами и дольковыми ателектазами. Перенесенные вирусные и вирусно-бактериальные инфекции у детей с резко измененным мукоцилиарным клиренсом становятся одной из причин возникновения тяжелой пневмонии, рецидивирующего бронхита, повторной пневмонии и формирования хронического воспалительного процесса в легких с прогрессирующей обструкцией.

 

Поджелудочная железа

Вязкий секрет становится причиной закупоривания протоков поджелудочной железы еще до рождения ребенка.

Панкреатические ферменты, вырабатывающиеся в ацинусах в физиологическом объеме, не выделяются в двенадцатиперстную кишку. Скопление активных ферментов сопровождается самоперевариванием структур железы, ее кистозно-фиброзному перерождению и стойкому снижению экзокринной функции.

Результатом повреждения железы и возникшей ферментативной недостаточности является неполное переваривание и усваивание в желудочно-кишечном тракте питательных веществ. Отсутствие лечения, недостаточное поступление питательных веществ в организм приводит к недостаточному физическому развитию ребенка.

 

Тонкая кишка

У 20% новорожденных нарушение транспорта натрия, хлора и воды в тонкой кишке становится причиной формирования мекониального илеуса в результате закупорки конечных отделов тонкой кишки густым вязким меконием.

В отдельных случаях развивается атрезия тонкой кишки. Стенка непомерно растянутой кишки может разорваться антенатально, сопровождаясь мекониальным перитонитом.

Синдром дистальной интестинальной обструкции – ведущий клинический признак муковисцидоза у детей и взрослых.

 

Печень

Клиническим проявлением муковисцидоза может быть продолжительная неонатальная желтуха, связанная с синдромом концентрации желчи. Фиброз печени, возникающий практически у всех больных муковисцидозом, в 5–10% случаев развивается до билиарного цирроза и портальной гипертензии.

 

Кожные покровы

В секрете потовых желез увеличивается содержание ионов натрия и хлора, содержание соли увеличивается в 5 раз. Аномалия функции потовых желез может быть диагностирована уже при рождении.

Измерение концентрации NaCl лежит в основе потовой пробы – основного лабораторного теста для подтверждения муковисцидоза.

В жаркую погоду возникает повышенная потеря соли через кожные покровы, что сопровождается электролитными нарушениями, метаболическим алкалозом с возможным развитием теплового удара.

 

Репродуктивная система

У больных муковисцидозом мужчин в связи с отсутствием, атрофией или обструкцией семенного канатика возникает первичная азооспермия, что сопровождается утратой способности иметь потомство.

Снижение фертильности у женщин возникает из-за повышенной вязкости слизистой пробки цервикального канала матки, что делает невозможным перемещение сперматозоидов из влагалища в полость матки, маточные трубы.

 

Особенности клинических проявлений заболевания в различных возрастных группах

Симптоматика, выявляющаяся у детей первого года жизни:

• Продолжительное желтушное окрашивание кожных покровов в неонатальном периоде.

• Неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный стул, хроническая диарея. Нередко возникает пролапс прямой кишки.

• Соленый привкус кожи.

• Рецидивирующие или хронические респираторные симптомы (кашель, одышка), пневмония.

• Несоответствие физического развития возрасту.

• Обезвоживание или тепловой удар при жаркой погоде. Хроническое снижение электролитных показателей плазмы крови.

• Отягощенный семейный анамнез по смертности детей первого года жизни; наличие сибсов со сходной клинической симптоматикой.

• Гипопротеинемия, возникновение отеков.

 

Симптоматика, выявляющаяся у детей дошкольного возраста:

• Неподдающийся лечению упорный кашель с гнойной вязкой мокротой или без нее, постоянная или рецидивирующая одышка, зачастую невыясненной этиологии.

• Несоответствие веса и роста возрасту пациента.

• Продолжительная диарея, выпадение и инвагинация прямой кишки.

• Формирование ногтевых фаланг, имеющих сходство с «барабанными палочками».

• Образование кристаллической соли на коже, симптоматики гипотонической дегидратации, уменьшения электролитного состава плазмы крови и возникновение метаболического алкалоза.

• Увеличение печени и нарушение ее функции невыясненной этиологии.

 

Симптоматика, возникающая у детей школьного возраста:

• Хронические респираторные симптомы невыясненной этиологии.

• Идентификация в мокроте Pseudomonas aeruginosa.

• Формирование ногтевых фаланг, имеющих сходство с «барабанными палочками».

• Хроническая диарея, синдром дистальной интестинальной обструкции, пролапс прямой кишки.

• Панкреатит.

• Сахарный диабет в сочетании с респираторными симптомами.

• Увеличение печени.

 

Симптоматика, возникающая в пубертатном возрасте и у взрослых:

• Пиогенные заболевания легких невыясненной этиологии.

• Сахарный диабет в сочетании с респираторными симптомами.

• Формирование ногтевых фаланг, имеющих сходство с «барабанными палочками».

• Панкреатит, синдром дистальной интестинальной обструкции.

• Проявления цирроза печени и гипертензия в портальной вене.

• Несоответствие роста возрасту пациента.

• Задержка полового развития, стерильность с азооспермией у мужчин и бесплодие у женщин.

 

Поражение иных органов и систем в основном также связано с повышенной вязкостью секрета (пансинусит, поражение слюнных желез). Кроме этого, повышенное содержание ионов натрия и хлора в потовой жидкости определяется без возникновения патологических изменений потовых железах.

 

Диагностика

Проведение клинической диагностики муковисцидоза среди детей с положительным неонатальным скринингом на муковисцидоз, среди больных с бронхолегочной и гастроинтестинальной патологией.

Для верификации диагноза проводится потовый тест, ДНК-диагностика муковисцидоза.

 

Лечение

Планомерное лечение муковисцидоза должно предусматривать своевременную и полноценную нормализацию измененной функции жизненно важных органов и систем – прежде всего, дыхательной и пищеварительной систем.

Особенное внимание уделяется изменениям бронхолегочной системы. Нередко больные с недиагностированным муковисцидозом получают симптоматическое лечение одного из проявлений заболевания, что не сопровождается улучшением состояния.

В план лечебно-профилактических мероприятий пациентов с муковисцидозом необходимо включать их динамичное диспансерное наблюдение, медикаментозную поддержку и лечебно-реабилитационные мероприятия с применением эффективных технологических методик.

При неэффективности консервативного лечения прибегают к различным методикам трансплантаций пораженного органа.

Перспективным направлением в лечении муковисцидоза отводится генной инженерии – ведение в клетки «нужных» генов, которые должны будут нормализовать ген CFTR, что приведет к восстановлению функционирования водно-солевого транспорта.

 

Прогноз

Решающим для нормальной жизнедеятельности пациента считаются характер и степень поражения легких, а также органов системы пищеварения, главным образом – поджелудочной железы и печени.

Прогноз и качество жизнедеятельности при муковисцидозе в основном зависят от активности очагов хронической инфекции и хронического воспаления в бронхолегочной системе.

Причиной более чем 90% неблагоприятных исходов при муковисцидозе служат прогрессирующее ухудшение функции легких и присутствие очагов хронической инфекции в бронхолегочной системе.

Благодаря заблаговременной диагностике и прогрессивным терапевтическим схемам лечебных мероприятий болезнь уже не представляет проблему только детского возраста.

По сведениям зарубежных ученых, средняя продолжительность жизни больных муковисцидозом возросла с 15-ти лет до 36–38 лет, прогнозируемая продолжительность жизни больных, рожденных в 2007–2008 годах, приближается к 50-ти годам.

В России прогнозируемая средняя продолжительность жизни составляет около 27 лет, в Украине – 12–14 лет.

 

Профилактика

Раннее выявление новорожденных с муковисцидозом при неонатальном скрининге позволяет применить раннюю своевременную полноценную терапию намного раньше, чем больным, диагностированным на основании клинической симптоматики, что позволяет улучшить качество жизни и продлить ее.

Неонатальное обследование предусматривает предварительное генетическое консультирование до зачатия следующего ребенка, что должно оказать влияние на репродуктивное поведение супружеской пары и их ближайших родственников с сохраненными детородными функциями.

Международная классификация болезней (МКБ-10): 
Количество просмотров: 1085.