Эзофагит

Эзофагит – это синдром, характеризующийся воспалением слизистой оболочки пищевода.

 

Эзофагит относится к достаточно распространенному патологическому состоянию, которое может наблюдаться при различных заболеваниях внутренних органов и травмах пищевода.

Эзофагит, который длится более 6-ти месяцев, считается хроническим.

 

Содержание
  1. Инфекционные эзофагиты
    1. Кандидозный эзофагит
      1. Клиническая картина
      2. Диагностика и дифференциальный диагноз
      3. Лечение
      4. Исход и прогноз
    2. Вирусные эзофагиты
      1. Цитомегаловирусный эзофагит
        1. Клиническая картина
        2. Диагностика
        3. Лечение
        4. Прогноз и исход
      2. Герпетический эзофагит
        1. Клиническая картина
        2. Диагностика и дифференциальный диагноз
        3. Лечение
        4. Прогноз и исход
    3. Бактериальные эзофагиты
      1. Туберкулезный эзофагит
        1. Клиническая картина
        2. Диагностика и дифференциальная диагностика
        3. Лечение
        4. Исход и прогноз
      2. Эзофагит, спровоцированный сапрофитной микрофлорой
        1. Клиническая картина
        2. Диагностика и дифференциальный диагноз
        3. Лечение
      3. Другие возбудители, которые могут вызвать эзофагит
  2. Лекарственный эзофагит
    1. Клиническая картина
    2. Диагностика и дифференциальный диагноз
    3. Лечение
    4. Исход и профилактика
  3. Поражение пищевода при системных заболеваниях
    1. Склеродермия
      1. Клиническая картина
      2. Диагностика
      3. Лечение
    2. Аутоиммунные поражения
      1. Клиническая картина
      2. Диагностика
      3. Лечение
    3. Сахарный диабет
      1.  
      2. Клиническая картина
      3. Диагностика
      4. Лечение
  4. Эозинофильный эзофагит
    1. Клиническая картина
    2. Диагностика и дифференциальный диагноз
    3. Лечение
    4. Прогноз и исход
  5. Лучевой эзофагит
    1. Клиническая картина
    2. Диагностика
  6. Ожоги, инородные тела
    1. Клиническая картина

 

Инфекционные эзофагиты

Причиной инфекционного эзофагита могут быть различные вирусы (наиболее часто эзофагит вызывает вирус простого герпеса и цитомегаловирус), в более редких случаях вирусный эзофагит развивается при поражении вирусом ветряной оспы, вирусом Эпштейна – Барр, специфическими возбудителями (микобактерия туберкулеза, бледная трепонема), бактериями, микотической инфекцией (чаще грибы рода Candida), паразитарной инфекцией.

Инфекционные эзофагиты обычно возникают у лиц с различными иммунодефицитными состояниями.

 

Факторами риска следует считать:

  • применение антибиотиков и стероидов,
  • химиотерапия и/или лучевая терапия,
  • злокачественные новообразования,
  • синдромы иммунодефицита, включая синдром приобретенного иммунодефицита.

 

Общими признаками инфекционных эзофагитов является наличие инфекционного процесса в других органах и системах. Характерно наличие таких признаков инфекции, как повышение температуры тела, кожная сыпь, язвы, афты в полости рта и другие.

В клинической симптоматике наблюдаются одинофагия, дисфагия, особенно – боль и затруднение глотания при употреблении жидкой пищи. Могут возникнуть жалобы на одышку и боли за грудиной. В более редких случаях инфекционный эзофагит может иметь бессимптомное течение.

При инфекционном эзофагите в патологический процесс наиболее часто вовлекается поверхностный слой слизистой оболочки пищевода, и только в исключительных случаях воспаление распространяется на глубокие слои, что может стать причиной возникновения стеноза или фистулы.

 

Кандидозный эзофагит

Кандидозный эзофагит относится к самой распространенной и изученной форме инфекционного эзофагита. Наиболее частой причиной кандидозного эзофагита являются грибы рода Candida, кроме того, имеются единичные сведения о выявлении криптококкоза, гистоплазмоза, бластомикоза и аспергиллеза.

Кандидоз пищевода чаще выявляется у больных с гемобластозами, СПИДом, после трансплантации органов и у получающих ингаляционную стероидную фармакотерапию, у пациентов с онкологическими заболеваниями. Отсутствие кандидоза полости рта не исключает возникновение изолированного кандидоза пищевода.

У больных общего профиля кандидозный эзофагит наблюдается в 1–2 % случаев, у страдающих сахарным диабетом 1-го типа – в 5–10 %, у больных СПИДом – в 15–30 % (некоторые авторы считают, что до 50 %).

 

Клиническая картина

Характерным симптомом кандидоза пищевода является одинофагия (боль по ходу пищевода при проглатывании пищи). В более редких случаях боль за грудиной может возникать и без употребления пищи.

 

Диагностика и дифференциальный диагноз

Верификация диагноза осуществляется, как правило, при проведении эзофагоскопии, когда на гиперемированной слизистой пищевода выявляются белые или белесовато-желтые бляшки и/или сливающиеся линейны или узловые бляшкоподобные налеты, как правило, в его средней трети. В отдельных случаях возможно образование изъязвлений. Патогномоничным признаком кандидозного эзофагита является тот факт, что налет с трудом снимается биопсийными щипцами и после его удаления остаются участки осаднения слизистой оболочки.

При гистоморфологическом исследовании биопсийного материала из пораженных участков выявляются дрожжевые грибы с псевдогифами, которые проникают в эпителиальный слой слизистой оболочки или даже в более глубокие слои.

В случае невозможности проведения этиологического обследования пациента быстрый положительный ответ на этиологическую терапию может являться дополнительным диагностическим критерием болезни.

Кандидозный эзофагит необходимо дифференцировать от эзофагитов вирусного генеза, лекарственного и эозинофильного эзофагита.

 

Лечение

Для лечения кандидозного эзофагита рекомендуется назначение системных антимикотических фармсредств, в состав которых входит имидазол. При наличии иммунодефицита доза препарата значительно увеличивается.

При недостаточной эффективности лечения возможно назначение амфотерицина.

 

Исход и прогноз

Обычно кандидозный эзофагит хорошо поддается специфической фармакотерапии препаратами с антимикотической активностью.

Без лечения могут развиваться пищеводные стриктуры, иногда приводящие к непроходимости пищевода.

 

Вирусные эзофагиты

 

Цитомегаловирусный эзофагит

Цитомегаловирусный и герпетический эзофагиты являются вторыми по частоте встречаемости. Частота цитомегаловирусных эзофагитов составляет 10–20 % от всех инфекционных поражений пищевода и развивается только на фоне иммунодефицита у пациентов, перенесших трансплантацию, находящихся на длительном гемодиализе, ВИЧ-инфицированных, у пациентов, которые длительно получают стероидную терапию.

Заболеваний цитомегаловирусным эзофагитом у пациентов без иммунодефицитных состояний не зарегистрировано.

 

Клиническая картина

Для цитомегаловирусного эзофагита характерна выраженная одинофагия, иногда вплоть до ситофобии. Дисфагия характеризуется затруднением глотания при употреблении жидкой пищи и является вторым по частоте встречаемости клиническим симптомом заболевания. В стадии развернутой клинической картины больных беспокоят постоянная тошнота, рвота, лихорадка, снижение массы тела.

 

Диагностика

При эндоскопическом исследовании пищевода выявляются большие плоские или щелевидные язвы в средней трети и нижнегрудном отделе пищевода. Язвенные дефекты могут охватывать значительную площадь слизистого покрова пищевода – до 10 см. Подобные дефекты, как правило, одиночные и глубокие. Для верификации диагноза необходимо проведение гистоморфологического исследования с множественными соскобами и исследованием биоматериала из краев ран, полимеразно-цепной реакции.

 

Лечение

При подтвержденном диагнозе проводится противовирусная фармакотерапия ганцикловиром, при отсутствии эффекта или возникновении гранулоцитопении назначается фоскарнет.

 

Прогноз и исход

Повреждение пищевода при цитомегаловирусном эзофагите нередко сочетается с поражением сетчатки, легких, печени, толстой кишки. При тяжелом течении могут возникнуть массированный некроз эпителия, разрыв пищевода, кровотечения, стриктуры, трахеобронхиальные фистулы, диссеминации.

Проведение эффективной противовирусной фармакотерапии является важным условием положительного результата при лечении вторичного поражения пищевода и предупреждения возникновения осложнений.

 

Герпетический эзофагит

Эзофагит, причиной которого является вирус простого герпеса, возникает относительно нечасто – в 2–5 % случаев в структуре всех эзофагитов.

Заболевание может возникать при непосредственном распространении вируса простого герпеса из ротовой полости и глотки в пищевод или возникнуть как осложнение в результате реактивации вируса в организме пациента. В подобном случае вирус проникает в слизистую оболочку пищевода по периневральным пространствам блуждающего нерва.

Патогенное действие может быть обусловлено прямым цитопатическим действием на слизистую оболочку пищевода или опосредованным аутоиммунным влиянием.

 

Клиническая картина

В клинической картине герпетического эзофагита характерно поражение других слизистых оболочек, чаще герпетических высыпаний в полости рта.

Основной жалобой пациентов с герпетическим эзофагитом является одинофагия и/или дисфагия. Лихорадка, снижение массы тела и загрудинная боль выявляются в 50 % случаев заболевания.

 

Диагностика и дифференциальный диагноз

При отсутствии иммунодефицита диагностика основана на сочетании эзофагита с назолабиальным герпесом. При эндоскопическом исследовании наиболее часто определяется локальное поражение дистального отдела пищевода, но по мере прогрессирования эзофагита происходит диффузное поражение всего пищевода. На пораженных участках выявляются множественные мелкие изъязвления овальной формы до 1–2-х см в диаметре.

Для гистоморфологического исследования биоптаты должны быть взяты из края изъязвления, в которых выявляются признаки цитопатического действия вируса. Дополнительное обследование может предусматривать иммуногистохимический анализ на гликопротеины.

Эндоскопическое, рентгенологическое исследование с барием не позволяют дифференцировать простой герпетический эзофагит от эзофагита, вызванного иными агентами, термическими или химическими ожогами.

 

Лечение

Лечение при простом герпетическом эзофагите имеет прямую зависимость от патологического состояния, вызвавшего иммунодефицитное состояние. Пациенты с иммунодефицитом должны получать лечение, начиная с курса перорального приема ацикловира или фамцикловира. При тяжелом течении заболевания в условиях стационара назначается парентеральное введение ацикловира.

В случае устойчивости вируса к фармпрепаратам этой группы рекомендуется назначение фоскарнета.

 

Прогноз и исход

Для герпетических эзофагитов характерны тяжелые осложнения: такие, как массивный некроз эпителия, разрыв пищевода, кровотечения, стриктуры, трахеобронхиальные фистулы.

Спонтанное выздоровление чаще всего наблюдается в течение 1–2-х недель у пациентов без нарушения иммунитета.

Профилактическому лечению с целью предупреждения рецидивов герпетических и цитомегаловирусных эзофагитов должны подвергаться реципиенты органов с положительными антителами к данным вирусам или виремией, больные СПИДом с рецидивами герпетической или цитомегаловирусной инфекции.

 

Бактериальные эзофагиты

 

Туберкулезный эзофагит

Поражение пищевода туберкулезом наблюдается относительно редко и, как правило, сочетается с поражением легких.

Эзофагит может развиваться при проглатывании мокроты, инфицированной микобактериями, реже – у больных с иммунодефицитом гематогенным или лимфогенным путем из легких и органов средостения.

 

Клиническая картина

Заболевание сопровождается дисфагией, наиболее выраженной при возникновении стриктур пищевода, субфебрилитетом и снижением веса тела.

 

Диагностика и дифференциальная диагностика

Эндоскопическая картина вариабельна, могут наблюдаться язвы, стриктуры, описаны объемные образования с изъязвлением, что требует дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями. Иногда выявляется смещение пищевода увеличенными лимфоузлами средостения.

Диагноз устанавливается по данным биопсии – обнаружение в биоптатах пищевода некротизирующих гранулем, микобактерий туберкулеза.

 

Лечение

При туберкулезном эзофагите проводится комплексное лечение противотуберкулезными фармсредствами.

 

Исход и прогноз

В преобладающем большинстве случаев наблюдается хороший ответ на лечение. У больных СПИДом может наблюдаться резистентность к проводимой фармакотерапии.

Осложнениями туберкулезного эзофагита могут быть перфорация пищевода, фистулообразование.

 

Эзофагит, спровоцированный сапрофитной микрофлорой

Эзофагит, причиной которого является сапрофитная микрофлора ротоглотки, был описан при гранулоцитопении и бесконтрольном приеме антисекреторных фармсредств, у больных с бактериемией, при септическом состоянии.

 

Клиническая картина

Заболевание может протекать бессимптомно или с проявлениями дисфагии.

 

Диагностика и дифференциальный диагноз

При эндоскопии пищевода выявляется повышенная ранимость слизистой пищевода, участки с фибринозным налетом и/или изъязвлениями. В биоптате наблюдаются скопления бактерий в подэпителиальном слое без выраженной воспалительной реакции.

В отдельных случаях бактериальный эзофагит приходится дифференцировать от позадиглоточного абсцесса.

 

Лечение

Рекомендуется проведение антибактериальной терапии после верификации возбудителя и определения антибиотикорезистентности.

 

Другие возбудители, которые могут вызвать эзофагит

При третичном сифилисе возможно поражение слизистой оболочки пищевода бледной трепонемой.

Проведение эндоскопического исследования позволяет выявить гуммы, сифилитические изъязвления, стриктуры.

Дифтерия может также сопровождаться поражением пищевода, которая распространяется из ротоглотки.

При эндоскопическом исследовании выявляются признаки фибринозного воспаления слизистой пищевода.

 

Лекарственный эзофагит

Воспалительные изменения слизистого покрова пищевода под воздействием медикаментов могут возникать у пациентов любой возрастной группы.

Одним из установленных факторов риска считается недостаточное количество воды, которой запивают медикаментозные средства, а также принятие горизонтального положения после принятия медикаментозных средств, при нарушении моторики пищевода или наличие аномалий его развития.

Эрозии и язвенные дефекты слизистой пищевода могут возникать под воздействием фармсредств с высокой химической активностью (антибиотики, аскорбиновая кислота, препараты железа), которые обладают способностью вызывать кислотные или щелочные ожоги слизистой оболочки пищевода.

Другим повреждающим фактором является возникновение гастроэзофагеального рефлюкса, который возможен после приема теофиллина, антихолинергических фармсредств, развитие локальной гиперосмолярности при воздействии хлорида калия. Некоторые фармсредства могут вызывать лекарственные повреждения пищевода за счет высоких концентраций, которые они способны создавать в тканях (доксициклин, нестероидные противовоспалительные препараты).

 

Клиническая картина

При лекарственном эзофагите пациента беспокоит затруднение при глотании, особенно жидкой пищи, сопровождающееся повышенным слюноотделением, болью в груди.

 

Диагностика и дифференциальный диагноз

При эндоскопии пищевода определяются один или несколько язвенных дефектов, как правило, достаточно больших размеров на фоне неизмененной слизистой оболочки, прилегающей к изъязвлениям. Также описано наличие диффузного воспаления, обильного белесоватого экссудата, псевдоопухолевых образований, фиброзных структур и даже возникновение перфораций пищевода.

Наиболее часто поражается средняя треть пищевода, реже – нижние отделы. Обычно патологический процесс возникает в месте перехода проксимальной части пищевода в среднюю, в которой амплитуда перистальтики сравнительно низкая, а пищевод сдавлен аортальной дугой. В более редких случаях может поражаться дистальный отдел пищевода с ограниченным поражением пищеводно-желудочного перехода, что является дифференциальным отличием от рефлюкс-эзофагита.

 

Лечение

Прежде всего необходимо установить вещество, которое вызвало эзофагит. Прекращение приема этого фармсредства обеспечивает стихание клинической симптоматики и эндоскопическую ремиссию. В отдельных случаях рекомендуется назначение фармсредств из группы ингибиторов протонной помпы.

 

Исход и профилактика

Язвенные дефекты, спровоцированные лекарственными веществами, как правило, заживают очень быстро, иногда даже без дополнительного лечения, только лишь после элиминации повреждающего агента.

Для профилактики медикаментозных повреждений пищевода, в особенности лицам преклонного возраста, рекомендуется запивать фармсредства достаточным количеством воды и не принимать горизонтальное положение тела не менее 1-го часа после приема лекарств.

 

Поражение пищевода при системных заболеваниях

 

Склеродермия

При системной склеродермии эзофагит может развиться у 70–80 % пациентов при 1-й степени активности заболевания. При 3-й степени активности пищевод поражается в 100 % случаев.

Замещение гладкомышечных волокон нижних двух третей пищевода плотной фиброзной тканью приводит к нарушению перистальтики и становится причиной затруднения прохождения пищевого комка по пищеводу. Распространение патологического процесса на нижний пищеводный сфинктер сопровождается забросом содержимого желудка в пищевод, что еще больше усугубляет поражение слизистой оболочки пищевода.

 

Клиническая картина

Наиболее выраженным симптомом является дисфагия, которая развивается в относительно раннем периоде заболевания. Степень выраженности дисфагических проявлений имеет зависимость от стадии и тяжести основного заболевания. Дисфагические проявления характеризуются нарушением прохождения твердой пищи и таблетированных лекарственных форм по пищеводу. В последующем заболевание прогрессирует, и пациент вынужден употреблять воду с каждым приемом пищи. У некоторых пациентов возникает невозможность употребления твердой пищи, что вынуждает его употреблять только жидкую пищу.

 

Диагностика

Поражение пищевода диагностируется при рентгенологическом исследовании. Определяется сужение пищевода в нижней трети, ослабление перистальтики, замедление прохождения контрастного вещества по пищеводу, ригидность пищеводных стенок.

Эндоскопическое исследование позволяет выявить явления рефлюкс-эзофагита: пептические язвы, стриктуры, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

 

Лечение

Основные терапевтические мероприятия должны быть направлены на лечение основного заболевания. Симптоматическая терапия предусматривает применение прокинетиков, ингибиторов протонной помпы.

 

Аутоиммунные поражения

Некоторые заболевания кожи (приобретенный буллезный эпидермолиз, обыкновенная пузырчатка, рубцовый пемфигоид, плоский лишай) могут протекать с вовлечением в патологический процесс пищевода с возникновением эзофагита, который трудно поддается медикаментозному лечению.

Подобные эзофагиты наиболее часто возникают у женщин средней возрастной группы.

Пузырчатка пищевода относится к редкому заболеванию, морфологическим проявлением которого являются крупные буллы, после деструкции которых возникают большие эрозированные поверхности.

Проведение адекватного своевременного лечения приводит к быстрому заживлению эрозий.

 

Клиническая картина

Сформировавшиеся стриктуры проксимального отдела пищевода обуславливают дисфагию; при этом поражения слизистой оболочки полости рта и аногенитальной области, ассоциированные с этим заболеванием поражения кожи, могут отсутствовать.

 

Диагностика

При эндоскопическом исследовании выявляются диффузная эритема слизистой оболочки пищевода, пузыри, белесоватые узелки или бляшки, стриктуры в дистальном отделе пищевода. Поверхностный слой слизистого покрова легко отделяется от подслизистого.

Гистоморфологическое исследование пораженного слизистого покрова пищевода позволяет установить точный диагноз заболевания.

 

Лечение

Терапия заболевания предусматривает применение иммунодепрессантов и глюкокортикостероидов. У некоторых пациентов проводится дилатация стриктур пищевода, локальное внутрислизистое введение глюкокортикостероидов.

 

При болезни Бехчета поражение пищевода возникает в 2–11 % случаев.

При эндоскопическом исследовании выявляются язвы, фистулы, стриктуры пищевода.

Для лечения применяется глюкокортикостероидная терапия.

 

Сахарный диабет

Патология пищевода у больных сахарным диабетом выявляется в 5–17 % случаев, предположительная частота значительно выше.

Ведущей причиной поражения пищевода при сахарном диабете является нарушение висцеральной иннервации (автономная нейропатия гастроинтестинальная форма) и, вследствие этого, моторной функции пищевода, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и расширение желудка, что приводит к развитию патологического гастроэзофагеального рефлюкса.

 

Клиническая картина

Ведущей жалобой у пациентов является изжога, которая клинически не отличается от изжоги, возникающей при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Некоторых больных беспокоит отрыжка воздухом, одинофагия.

 

Диагностика

При эндоскопическом исследовании определяется отек и повышенная ранимость слизистой оболочкой нижней трети пищевода, могут наблюдаться эрозии и язвы пищевода. При рентгенологическом исследовании наблюдается замедление моторной функции пищевода, нередко выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

 

Лечение

Основной задачей лечения является нормализация уровня глюкозы в крови. Назначаются прокинетики, ингибиторы протонной помпы.

 

Эозинофильный эзофагит

Заболевание может диагностироваться в любой возрастной группе, однако наиболее часто выявляется в детском возрасте и у лиц мужского пола до 40 лет. Отмечается высокая частота сочетания эозинофильного эзофагита с атопическими и аллергическими заболеваниями, главным образом с бронхиальной астмой. Эозинофильный эзофагит считается иммуноопосредованным заболеванием пищевода с участием эозинофильных клеток, возникающего на фоне аутоиммунных заболеваний.

Довольно часто эозинофильный эзофагит расценивается как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

 

Клиническая картина

Специфическая симптоматика заболевания отсутствует. Больные предъявляют жалобы на дисфагию, ощущение «комка в горле», першение, изжогу, боли в груди. Затруднение глотания выявляется более чем у 90 % пациентов с эозинофильным эзофагитом.

 

Диагностика и дифференциальный диагноз

Задуматься об эозинофильном эзофагите необходимо при отсутствии положительной динамики при лечении эзофагита с применением традиционной фармакотерапии.

Верифицировать диагноз можно только при эндоскопическом исследовании с последующим гистоморфологическим подтверждением. В отличие от «классического» рефлюкс-эзофагита эозинофильный эзофагит не всегда возникает на фоне гастроэзофагеального рефлюкса. Для него характерно поражение пищевода на всем протяжении, а не только дистального отдела.

Дифференциальным диагностическим критерием, в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации гастроэнтерологов, является выявление в поле зрения при микроскопии биоптата 7–10 эозинофилов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При эозинофильном эзофагите насчитывают более 15-ти эозинофилов в поле зрения.

 

Лечение

Наиболее эффективной терапией считается ингаляционное применение кортикостероидов в течение 3-х месяцев. При недостаточной эффективности возможно назначение антагониста лейкотриена D4, пероральных стероидов или даже иммуносупрессантов (по жизненным показаниям).

 

Прогноз и исход

Естественное течение эозинофильного эзофагита изучено недостаточно, но известно, что оно не связано с исходом в рак пищевода.

 

Лучевой эзофагит

Лучевой эзофагит может развиться вследствие патологического воздействия на организм ионизирующего излучения. Нередко развивается после проведения лучевой терапии на область грудины.

Клиническая картина

Клиническая симптоматика лучевого эзофагита неспецифична. Для него характерны болевые ощущения в груди при глотании, дисфагия, которая прогрессирует при формировании стриктуры пищевода.

 

Диагностика

При эндоскопическом исследовании обнаруживают повреждение верхней и средней трети пищевода. Диагноз основывается на сведениях анамнеза, применения в качестве лечения лучевой терапии.

 

Ожоги, инородные тела

Инородные тела и ожоги пищевода могут стать причиной развития тяжелых хронических форм эзофагитов. К последствиям травмирования и ожогов присоединяется инфекционно-воспалительный процесс.

Химические ожоги занимают ведущее место среди повреждений пищевода в детском возрасте.

Травматизация пищевода нередко происходит в результате механического повреждения слизистой оболочки или более глубоких слоев при различных манипуляциях или операциях: установка назогастрального зонда, эндоскопическая склеротерапия, эндоскопическое лигирование вен пищевода, а также при повреждении слизистой оболочки пищевода продуктами питания, инородными телами при проглатывании.

 

Клиническая картина

После травмы или химического ожога пищевода относительно быстро развивается одинофагия, боль в грудной клетке, возможно повышение температуры тела, в дальнейшем может развиться дисфагия.

Травма пищевода является одной из распространенных причин формирования крупных язвенных дефектов пищевода, выявляемых при эндоскопии. Вследствие повреждения пищевода различными химическими агентами, концентрированными щелочами, кислотами, иными агрессивными жидкостями развивается тяжелое воспаление пищевода и некроз ткани. В дальнейшем по всей оси пищевода образуются стриктуры.

Международная классификация болезней (МКБ-10): 


Количество просмотров: 615.
Piluli - Медицина от А до Я.