Эклампсия и преэклампсия

Преэклампсия – это сложный синдромокомплекс, который проявляется наличием артериальной гипертензии и протеинурии после 20-ти недель гестации и характеризуется возникновением полиорганной, полисистемной недостаточности: отеки, нарушение зрения, головная боль, эпигастральные боли и др.

 

 

Эпидемиология

Осложнение беременности преэклампсией, которое завершается рождением живых детей, встречается в 5–8% случаев. Преэклампсия может развиться в любой момент после 20-й недели беременности, но наиболее часто возникает в III триместре или перед родами.

 

Патогенез

Основная причина возникновения преэклампсии в настоящее время окончательно не установлена. Ведущим патофизиологическим механизмом считается генерализованное спазмирование артериол и внутрисосудистое истощение, которое возникает вторично в результате генерализованной транссудации и отека, приводящего к развитию гиповолемии, сгущению крови, формированию ишемических некрозов и геморрагий в жизненно важных органах.

Гипердинамическое состояние кровообращения в случае преэклампсии главным образом обусловлено повреждением эндотелия сосудистой стенки, а не иммуногенетическим феноменом.

 

В настоящий период времени рассматривается несколько теорий возникновения преэклампсии:

  • гиперактивная иммунологическая ответная реакция организма матери на аллогенные антигены плода;
  • токсическое влияние циркулирующих вазоконстрикторных веществ, проникающих в кровеносное русло из плаценты и жидкости из амниона;
  • снижение нормальной устойчивости к ангиотензину II, повышенная чувствительность к эндогенным вазоконстрикторным субстанциям: вазопрессину, адреналину, норадреналину – в III триместре беременности;
  • повреждение эндотелия сосудистой стенки из-за уменьшения синтеза простациклина, оксида азота и нарастания выработки эндотелина и тромбоксана A2;
  • первичное диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
  • недостаточное проникновение трофобласта в материнские спиральные артерии, который утрачивает способность адекватно реагировать на вазоактивные раздражители; кроме того, тяжесть артериальной гипертензии имеет определенную зависимость от выраженности трофобластической инвазии.

 

Факторы риска преэклампсии:

  • Факторы, которые непосредственно оказывают влияние на манифестацию преэклампсии:
  • хроническая артериальная гипертензия;
  • хронические заболевания почек;
  • сосудистые коллагенозы;
  • прегестационный сахарный диабет;
  • возраст матери менее 15-ти и старше 35-ти лет;
  • тромбофилия.

 

  • Факторы, связанные с иммуногенетической природой преэклампсии:
  • отсутствие родов в анамнезе;
  • преэклампсия в анамнезе;
  • многоплодная беременность;
  • аномальное расположение плаценты;
  • повторный брак;
  • преэклампсия у близких родственников, у свекрови;
  • сожительство менее 1-го года до беременности;
  • формирование аутоантител против фосфолипидов;
  • ожирение.

 

Клиническая картина

Вовлечение в патологический процесс многих органов при преэклампсии обуславливает разноплановость клинических проявлений и осложнений. Всевозможную патологическую клиническую симптоматику у беременной женщины прежде всего необходимо расценивать как начальные признаки преэклампсии, а уже затем как возможную экстрагенитальную патологию.

Симптомы и симптомокомплексы при эклампсии: головная боль, ложное возникновение искр и вспышек света перед глазами, парастезии, фибрилляции, судороги, повышенное артериальное давление, сердечная недостаточность, гиповолемия, боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота, олигурия, анурия, протеинурия, тромбоцитопения, нарушения гомеостаза, гемолитическая анемия, задержка развития плода, внутриутробная гипоксия плода, антенатальная гибель плода.

 

Легкая преэклампсия характеризуется нарастанием артериального давления после 20-й недели гестации свыше 140/90 мм рт. ст. у женщины с нормальными показателями артериального давления до периода беременности, что сопровождается протеинурией более 0,3 г в сутки.

Периферические отеки при эклампсии имеют диагностическое значение только в сочетании с повышенным артериальным давлением и протеинурией.

 

Тяжелая преэклампсия отличается нарастанием артериального давления выше 160/110 мм рт. ст. (при двух измерениях спустя не менее 6 часов) в сочетании с протеинурией, превышающей 5 г/сут. или 3–4+ в разовом исследовании порции мочи при двукратном измерении.

К тяжелой преэклампсии также относится состояние пациенток с проявлениями легкой преэклампсии, сопровождающейся полисистемной и/или полиорганной симптоматикой: утрата сознания, ухудшение зрения и ограничение полей зрения, боль в эпигастральной области или правом верхнем квадранте живота, двукратное или выше увеличение активности печеночных трансаминаз, олигурия, тромбоцитопения. Подобная симптоматика развивается в результате генерализованного вазоспазма, снижения перфузии органов и возникновения кровоизлияний.

 

HELP-синдром характеризуется крайне выраженным нарушением функции печени и тромбоцитопенией. Кроме того, HELP-синдром в преобладающем числе случаев сопровождается ДВС-синдромом. Растяжение печеночной капсулы сопровождается болью в эпигастрии, тошнотой и рвотой и, в конечном итоге, может привести к ее разрыву.

Разрыв капсулы печени – это жизнеугрожающее осложнение тяжелой преэклампсии и развившегося HELP-синдрома. Пациенткам с HELP-синдромом проводится скрининг с целью своевременного выявления возникновения острой жировой дистрофии печени.

Родоразрешение беременных с HELP-синдромом должно быть осуществлено незамедлительно, независимо от гестационного возраста плода.

 

Диагностика

Обязательными критериями для постановки диагноза преэклампсии являются: срок беременности, артериальная гипертензия и протеинурия. Отеки как диагностический критерий преэклампсии не учитывают.

 

Критерии верификации преэклампсии:

  • срок беременности более 20-ти недель;
  • впервые возникшая артериальная гипертензия (АД ≥ 140/90 мм рт. ст.) или увеличение систолического давления на 30 мм рт. ст. по сравнению с его средней величиной, которая была зарегистрирована до 20-й недели беременности, или увеличение диастолического давления на 15 мм рт. ст. в сравнении с его средней величиной, зарегистрированной до 20-й недели беременности.
  • протеинурия свыше 0,3 г/сут.

 

Лечение

Главной задачей лечебных мероприятий является обеспечение благополучного родоразрешения.

Целью лечения пациенток с легкой преэклампсией является профилактика возникновения тяжелой преэклампсии и эклампсии. Назначаются фармсредства, нормализующие артериальное давление и маточно-плацентарный кровоток, дезагреганты, антикоагулянты под контролем артериального давления, коагулограммы и протеинурии. Кесарево сечение проводится по акушерским показаниям в соответствии с рекомендациями ACOG.

Целью лечебных мероприятий пациенток с тяжелой эклампсией является профилактика возникновения эклампсии, нормализация и контролирование артериального давления матери и родившегося живого плода. Лечебная тактика ведения беременных имеет зависимость от гестационного возраста. Лечение пациенток с тяжелой преэклампсией должно осуществляться в палате интенсивной терапии совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом.

При стабилизации жизненно важных показателей и гестационном возрасте плода в пределах 24–32 недель рекомендуется продолжение контроля над состоянием пациентки, проведение медикаментозной коррекции симптомов преэклампсии, для ускорения созревания легких плода назначается дексаметазон. При нестойком положительном эффекте или его отсутствии проводится неотложное родоразрешение методом кесарева сечения по жизненным показаниям со стороны матери.

При сроке беременности более 32-х недель и наличии симптоматики тяжелой преэклампсии выполняется безотлагательное родоразрешение посредством кесарева сечения.

 

Осложнения преэклампсии

Осложнения для плода, связанные с недоношенностью:

  • Острая недостаточность маточно-плацентарного барьера:
  • инфаркт или преждевременное отслоение плаценты;
  • интранатальная гипоксия;
  • мертворождение.
  • Хроническая недостаточность маточно-плацентарного кровообращения:
  • недостаточная масса тела для гестационного возраста (асимметричная и симметричная форма);
  • задержка внутриутробного развития плода, маловодие.

 

Осложнения для матери:

  • Общеорганные осложнения:
  • судороги;
  • кровоизлияние в мозг;
  • ДВС-синдром, тромбоцитопения;
  • почечная недостаточность;
  • гематомы, разрывы иные печеночные поражения (HELP-синдром);
  • отек легких;
  • летальный исход.
  • Акушерские осложнения:
  • недостаточность маточно-плацентарного барьера;
  • преждевременное отслоение плаценты;
  • увеличение частоты преждевременных родов;
  • увеличение частоты родоразрешения посредством кесарева сечения.

 

Профилактика

Риск возникновения повторной эклампсии при последующих беременностях составляет 25–33%. У пациенток с сопутствующей хронической артериальной гипертензией вероятность возникновения преэклампсии увеличивается до 70%.

Для уменьшения риска возникновения преэклампсии, задержки внутриутробного развития плода и преждевременного родоразрешения при последующих беременностях пациенткам рекомендуется профилактический прием низких доз аспирина в период беременности, начиная с II триместра, фармпрепараты кальция на протяжении всего периода беременности.

 

Эклампсия

Эклампсия – это возникновение одной или более судорог, не имеющих взаимосвязи с иными мозговыми нарушениями (эпилепсия, инсульт, новообразование) у больных с преэклампсией.

 

Эклампсия развивается у 1% пациенток с преэклампсией.

Судороги могут развиваться во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Приблизительно половина всех случаев эклампсии встречается во время беременности, более одной пятой – до 31-й недели беременности. При доношенном сроке беременности эклампсия в 75% эпизодов наблюдается в родах или в течение 6-ти часов после родов. В 16% эпизодов эклампсия возникает в интервале от 48-ми часов до 4-х недель послеродового периода.

 

Этиопатогенез

Этиология и патогенез эклампсии до конца не изучены, поэтому не существует эффективных методов профилактики и лечения.

 

Клиническая картина

Эклампсия может возникнуть на фоне преэклампсии любой степени тяжести и не обязательно является следствием тяжелой преэклампсии.

 

В случае угрозы возникновения эклампсии у беременной с преэклампсией появляются признаки различных неврологических проявлений, усиление головной боли, нарастание артериального давления, нарушение зрения, боли в животе (в области эпигастрия, правом подреберье), преходящий цианоз лица, парестезии и боли в ногах без конкретной локализации, незначительные мышечные подергивания, главным образом на лице, одышка, возбужденное или заторможенное состояние, сонливость, затруднение дыхания через нос, першение за грудиной и покашливание, гиперсаливация, ощущение дискомфорта или боли за грудиной.

 

Приступ эклампсии в преобладающем большинстве случаев продолжается несколько минут, в развитии его можно выделить 4 периода:

  • мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с последующим распространением на мышцы верхних конечностей, что не встречается при эпилепсии;
  • тонические сокращения всех групп скелетных мышц, что сопровождается потерей сознания, апноэ, цианозом, прикусом языка, расширением зрачков продолжительностью до 30 сек;
  • клонические судороги, в которые вовлекаются и мышечные группы нижних конечностей;
  • глубокий вдох, после которого происходит восстановление дыхания и сознания, амнезия.

 

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагноз «Эклампсия» выставляется при возникновении одного или серии судорожных приступов у беременной женщины с симптоматикой преэклампсии при достоверном отсутствии иных причин, которые могли спровоцировать судорожный приступ.

Эклампсию необходимо дифференцировать от судорожных приступов, которые могут быть проявлением иных патологических состояний (эпилепсия, гипогликемия, токсические воздействия, абстинентный синдром, травма центральной нервной системы, новообразования головного мозга, инсульты, энцефалиты).

 

Лечение

Подходы к лечению эклампсии должны предусматривать лечение и профилактику судорожных приступов, нормализацию артериального давления и проведение родоразрешения.

Пациентка с подозрением на эклампсию помещается в отдельную палату интенсивной терапии или в отделение анестезиологии и интенсивной терапии.

Эклампсия относится к абсолютному показанию для выполнения родоразрешения, которое проводится только после стабилизации жизнеобеспечивающих функций пациентки и купирования судорожных приступов. В случае возникновения эклампсии наиболее рациональной методикой оказания помощи плоду считается стабилизация основных систем организма матери. Кесарево сечение выполняется в соответствии с акушерскими показаниями.

При развитии эклампсии в послеродовом периоде проводится терапия недеполяризующими миорелаксантами или барбитуратами в сочетании с бензодиазепинами, γ-оксимасляной кислотой и искусственной вентиляцией легких. После купирования судорожных приступов искусственную вентиляцию легких продолжают проводить в режиме SIMV до полного восстановления сознания и спонтанного адекватного дыхания.

 

Осложнения эклампсии

Течение эклампсии может осложняться кровоизлиянием в мозг, аспирационной пневмонией, гипоксической энцефалопатией, тромбоэмболией.

Международная классификация болезней (МКБ-10): 
Количество просмотров: 2949.