Диабетическая стопа

Диабетическая стопа - патологические преобразования в стопе, сформировавшиеся при длительно протекающем сахарном диабете, сопровождающиеся реорганизацией в периферической нервной системе, кожных покровах и подкожных тканях с распространением на костные и суставные структуры, и возникновением, как следствие, язв с развитием гнойно-некротических процессов.



Этиология и патогенез


Патогенез синдрома диабетической стопы обусловлен множеством разнообразных причин и представлен комбинацией нейропатических и перфузионных нарушений с выраженной склонностью к развитию инфекционного поражения.
В зависимости от преобладания патологического процесса, ставшего следствием диабетической стопы, выделяют следующие патогенетические формы.

Нейропатическая форма развивается в 70 % случаях. Характеризуется развитием патологического процесса в дистальных отделах наиболее длинных нервных стволов. Отсутствие трофической нервной импульсации продолжительное время приводит к снижению трофики кожи, костно-суставных структур, массивов мышечных тканей и сухожильно-связочного аппарата.

Ослабление сухожильно-связочного аппарата приводит к неправильному распределению нагрузки в стопе, её деформации и нарастанию давления на локальные участки.
На участках стопы, подверженных чрезмерной нагрузке, возникают утолщения кожи с гиперкератозом (проекция головок плюсневых костей). Длительная нагрузка на ограниченные участки сопровождается воспалительным аутолизом более глубоких структур с возможностью образования язвенного дефекта.

Сочетание атрофических процессов в коже, снижение потоотделения приводят к растрескиваниям, что является дополнительными воротами для патогенной микрофлоры.
Снижение болевой чувствительности становится причиной того, что больной не замечает образовавшихся микротравм, внедрения мелких инородных тел.

Ситуацию усугубляет нарушение глубокой чувствительности, сопровождающееся изменением походки, неправильной постановкой стопы.
Микротравмы легко инфицируются патогенной микрофлорой, в более тяжёлых случаях присоединяется анаэробная микрофлора.
Нейропатическая остеоартропатия является результатом выраженных дистрофических изменений в костно-суставном аппарате стопы (остеопороз, остеолиз, гиперостоз).

Ишемическая форма синдрома диабетической стопы формируется в случае развития атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, она сопровождающаяся значительным уменьшением кровотока в магистральных артериях ног.

Эпидемиология


Синдром диабетической стопы различной степени выраженности у больных с сахарным диабетом развивается в 30–80%.

Клиническая картина


Нейропатическая форма диабетической стопы сопровождается нейропатической язвой или остеоартропатией (сформированием сустава Шарко).
Нейропатические язвы возникают в местах, подвергающихся постоянному и длительному давлению (подошва стоп, промежутки между плюсневыми костями).
Деструктивные изменения костно-связочного аппарата прогрессирует в течение длительного времени – до нескольких месяцев – с формированием костной деформации (сустав Шарко).

Изменения при диабетической остеоартропатии в стопе образно сравнивают с «мешком с костями».
Ишемическая форма синдрома диабетической стопы характеризуется холодными, бледно-цианотичными кожными покровами стопы. Иногда в ответ на уменьшение кровоснабжения из-за расширения поверхностных капилляров кожа может приобретать розовато-красный оттенок.

Язвенные дефекты возникают по типу акральных некрозов – на кончиках пальцев, краевой поверхности пяток.
Пульсация на артериях стопы, подколенных и бедренных артериях ослабленная или не пальпируется.
Тяжесть ишемического поражения конечности определяется тремя ведущими причинами: выраженностью сужения кровеносных сосудов, степенью формирования обводных путей кровоснабжения, состоянием свёртывающей системы крови.

Диагностика


Ноги больных сахарным диабетом необходимо осматриваться не реже, чем один раз в полгода.
Обязательно проводят оценку различных видов чувствительности, сухожильных рефлексов, электромиографию.
Оценку артериального кровотока определяют с помощью доплеровского исследования или ангиографии.
С целью выявления изменений костно-суставного аппарата проводится рентгенография или магнитно-резонансная томография стоп.

Дифференциальная диагностика


Изменения, формирующиеся на стопах, необходимо дифференцировать от иных состояний, сопровождающихся снижением кровотока в стопах, патологией костно-суставного аппарата.

Лечение


При нейропатически-инфицированной форме диабетической стопы оптимизируется сахароснижающая терапия, при необходимости увеличивается дозировка инсулина, а при сахарном диабете второго типа – перевод на инсулинотерапию.
Полная разгрузка стоп может привести к заживлению длительно существовавших язвенных дефектов.

Производится обработка язвенных дефектов с удалением участков гиперкератоза, применением местных антисептических средств и антибиотиков широкого спектра действия.
Соответствующий уход за ногами, правильный выбор обуви и своевременные лечебные мероприятия позволяют избегнуть оперативного вмешательства.
При ишемической форме без язвенно-некротических изменений рекомендуется ходьба в течение двух часов в день для улучшения развития коллатерального кровообращения, применяется антикоагулянтная терапия, фибринолитики.

Прекращение кровообращения в ногах или значительное снижение является показанием для реваскуляризационных операций.
Возникновение обширных гнойно-некротических изменений может стать причиной ампутации поражённого сегмента конечности.

Прогноз


Показания к ампутации нижних конечностей при сахарном диабете возникают в 20–40 раз чаще, чем у больных с нормальным уровнем глюкозы в крови.
Международная классификация болезней (МКБ-10): 
Количество просмотров: 992.