Болезнь Виллебранда – это гетерогенная группа наследственных аутосомно-доминантных и приобретенных нарушений свёртываемости крови, спровоцированных недостатком фактора Виллебранда или дефектом его функции.
Этиология
Фактор Виллебранда продуцируется в клетках двух типов: в мегакариоцитах костного мозга и клетках эндотелия сосудов. Из мегакариоцитов фактор Виллебранда проникает в тромбоциты и содержится там в α-гранулах. Преобладающее количество фактора синтезируется в эндотелиоцитах, откуда затем переходит в плазму и субэндотелий. Фактор Виллебранда, накопленный в субэндотелии, является самым активным, именно он выбрасывается при кровотечении или применении десмопрессина.
Фактор Виллебранда реализует две основные функции:
- обеспечивает прилипание тромбоцитов к коллагену сосудистой стенки;
- стабилизирует VIII фактор, увеличивая продолжительность его существования и транспортировку в места активного образования гемостатической пробки.
Существует предположение, что частота встречаемости болезни Виллебранда может достигать 1% в человеческой популяции. Но в связи с обычно лёгким или стёртым течением она может длительное время оставаться не выявленной. Полагают, что количество пациентов, нуждающихся в лечении, аналогично таковому при гемофилии.
Классификация
Выделяют три основных типа болезни Виллебранда.
- Количественные нарушения выработки фактора Виллебранда, или болезнь Виллебранда первого типа – самый распространённый вариант, на который приходится свыше 70% случаев заболевания.
- Качественные изменения, детерминированные патологической структурой фактора Виллебранда, – болезнь Виллебранда второго типа.
- Полное или почти полное отсутствие фактора Виллебранда – болезнь Виллебранда третьего типа.
При этом значительных клинических различий нет.
Приобретенная болезнь Виллебранда может быть спровоцирована пониженным синтезом фактора Виллебранда, его вторичными аномалиями (при опухолевых новообразованиях) или наличием аутоантител против фактора Виллебранда (у больных с аутоиммунными нарушениями).
Клиническая картина
Развивается геморрагический синдром петехиально-пятнистого или смешанного типа. Для первого свойственна преимущественно поверхностная, капиллярная кровоточивость. На коже неожиданно формируются мелкоточечные кровоизлияния (петехии) и более обширные – экхимозы или кровоподтёки. Развиваются кровотечения из слизистых оболочек: носовые, из десен, а у девочек пубертатного возраста – нередко маточные. Отсутствуют гематомы и гемартрозы; оперативные манипуляции проходят наиболее часто без выраженного кровотечения, серьёзную проблему представляют лишь ЛОР-операции. Не исключены кровоизлияния в мозг.
При смешанном или микроциркуляторно-гематомном типе геморрагического синдрома – в коже и подкожной клетчатке, иногда забрюшинные. Существует угроза формирования кровоизлияний в брюшную полость, внутренние органы, но гемартрозы формируются очень редко и не вызывают образования стойких деформаций.
Распространены носовые и маточные кровотечения. Возможны продолжительные кровотечения после удаления зубов.
С увеличением возраста начинают преобладать кровотечения желудочно-кишечного тракта.
Диагностика
Ведущим диагностическим критерием является определение активности фактора Виллебранда в сочетании с нарушениями агрегации тромбоцитов.
Выявлена зависимость количества фактора Виллебранда от принадлежности к определённой группе крови, наименьший его уровень определяется у лиц с группой крови 0.
Болезнь Виллебранда первого типа определяется по следующим перечисленным критериям:
- удлинение времени кровотечения и частично активированного тромбопластинового времени;
- нормальное количество тромбоцитов и протромбинового времени;
- снижение содержания фактора Виллебранда;
- снижение ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов и ристомицин-кофакторной активности фактора Виллебранда. Агрегация тромбоцитов с иными агентами в норме.
Дифференциальная диагностика
Отличительными особенностями болезни Виллебранда являются признаки как сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (удлинение времени кровотечения), так и коагуляционного по типу гемофилии. Клинические отличия от гемофилии состоят в том, что болеть могут женщины и геморрагический синдром обычно не гематомного, а петехиально-пятнистого или смешанного типа.
Лечение
Лечебные мероприятия имеют зависимость от тяжести геморрагического синдрома. Заместительная терапия необходима, прежде всего, в случаях хирургических вмешательств и при травмах. Могут быть использованы десмопрессин, рекомбинантный концентрат фактора Виллебранда, криопреципитат.
