Артрит псориатический (артропатия псориатическая) – это хронически протекающее прогрессирующее воспалительное заболевание суставов, позвоночника, энтезисов, имеющее патогенетическую взаимосвязь с псориазом.
Заболевание включено в группу серонегативных спондилоартритов.
Эпидемиология
Псориаз возникает у 1–3% популяции с одинаковой распространенностью среди мужчин и женщин. Приблизительно у 48% пациентов с псориазом возникает псориатический артрит, обычно в возрастной группе 25–55 лет.
Этиопатогенез
Достоверные причины возникновения псориаза не установлены. В последний период времени псориаз и псориатический артрит рассматривают как клиническую симптоматику общего системного процесса при псориатической болезни.
Этиопатогенетические механизмы возникновения псориатического артрита имеют сходство с подобными при кожном псориазе.
Под влиянием разнообразных неблагоприятных факторов у предрасположенных лиц образуются неполноценные кератиноциты, обладающие антигенными свойствами к коже и способностью активировать локальную иммунную защиту. Ведущее значение в патогенезе синовита и деструктивных изменений суставов принадлежит фактору некроза опухоли α, который активирует клетки эндотелия, стимулирует пролиферацию фибробластов, активирует остеокласты, стимулирует выработку коллагеназы.
Возникновение иммунной реакции сопровождается выведением некоторого количества антигенов из организма и продолжающимся повреждением новых клеточных структур, формированием аутоантигенов и последующей аутоиммунной реакции. Развивается аутоповреждение собственных тканей цитотоксическими лимфоцитами. Образовавшиеся и циркулирующие иммунные комплексы способствуют поддержанию и прогрессированию иммунокомплексного воспаления.
Клиническая картина
У 70% больных суставной синдром диагностируется после развития кожных проявлений псориаза, у 15–20% пациентов поражение суставов возникает раньше, чем поражение кожи (в некоторых эпизодах за несколько лет), у 10% больных суставной и кожный синдромы выявляются одновременно.
Заболевание может характеризоваться различным началом (острым, подострым, постепенным). Довольно часто заболевание начинается с продромальных симптомов: общего недомогания, немотивированной слабости, повышенной утомляемости, нарушения сна, мигрирующих суставных и мышечных болей, иногда с немотивированного повышения температуры тела и снижения веса.
При остром начале клиническая симптоматика имеет сходство с септическим артритом или острым приступом подагры.
Больного беспокоят выраженные боли на протяжении всего дня, сопровождающиеся локальной или общей скованностью в суставах, которые клинически сложно отличить от ревматических проявлений. Отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
У 30% больных суставные проявления нарастают постепенно, с превалированием пролиферативных изменений. Продолжительное время нормальная подвижность в суставах может сохраняться в пределах нормы или характеризоваться незначительным ограничением.
Особенности клинических проявлений псориатического артрита, на которые необходимо обратить внимание:
– асимметричность поражения;
– «симптом редиски» – дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп становятся припухлыми с фиолетово-багровой окраской;
– артрит Ι-х пальцев кистей и стоп;
– «осевая» форма поражения суставов кистей и стоп: одновременное поражение на одном пальце пястно-фалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов, сопровождающееся распространением воспаления на влагалища сухожилий сгибателей пальцев, припухлостью мягких тканей и характерным фиолетово-багровым цветом кожи в области пораженных суставов – так называемый «симптом сосиски»;
– ахиллобурсит, подпяточный бурсит, сопровождающийся болью в области пяток (талалгия);
– энтезопатии (боль в местах прикрепления связок и сухожилий);
– вовлечение в патологический процесс суставов, имеющих ограниченную подвижность (грудино-ключичных, акромиально-ключичных);
– остеолиз суставов кистей и стоп с возникновением мутилирующего (обезображивающего артрита);
– рентгенологические признаки ассиметричного сакроилеита и спондилита.
Клинические формы псориатического артрита:
1. Тяжелая форма отличается развитием генерализованного артрита, анкилозирующего спондилоартрита с выраженной деформацией позвоночника, множественным эрозивным артритом, разрушением эпифизов костей в двух и более суставах, функциональной недостаточностью суставов ΙΙ или ΙΙΙ степени, выраженной лихорадкой и истощением, поражением внутренних органов, стремительным прогрессированием псориаза, максимальной степенью активности на протяжении 3-х месяцев и более.
Наличие двух и более из перечисленных проявлений подтверждают тяжелую форму заболевания.
2. Обычная форма отличается возникновением воспалительных изменений в ограниченном количестве суставов, развитием сакроилеита с возможным распространением воспаления на вышележащие отделы позвоночника, но без его функциональной недостаточности. Деструктивные изменения формируются в единичных суставах и отличаются медленным прогрессированием, висцеральные нарушения протекают без функциональных нарушений пораженных органов. Степень активности воспалительного процесса выражена минимально или умеренно, кожные проявления имеют вид локальных или распространенных типичных псориатических очагов.
3. Злокачественная форма наблюдается исключительно у лиц мужского пола в возрасте до 35-ти лет и характеризуется генерализованным артритом с выраженной экссудацией, спондилоартритом, генерализованной лимфоаденопатией и многочисленными висцеритами. Болезнь протекает особенно тяжело и трудно поддается лечению.
4. Сочетание псориатического артрита с диффузными болезнями соединительной ткани, ревматизмом, болезнью Рейтера подагрой наблюдаются исключительно редко.
Клинико-анатомические варианты поражения суставов при псориазе:
1. Дистальный.
2. Моноолигоартритический.
3. Полиартритический.
4. Остеолитический.
5. Спондилоартритический.
По степени выраженности воспалительных проявлений различают:
1. Активная фаза: минимальная; умеренная; максимальная степень активности.
2. Ремиссия.
Функциональные нарушения суставов подразделяются на ΙΙΙ степени.
В зависимости от преобладания клинической симптоматики различают 5 субтипов псориатических артритов:
1. Ассиметричный олигоартрит (представляет 70% всех случаев проявления псориатических артритов).
2. Артрит дистальных межфаланговых суставов – одно из характерных проявлений заболевания, которое довольно часто сопровождается поражением иных суставов.
3. Симметричный ревматоподобный артрит – отличается преимущественным поражением пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей.
4. Мутилирующий (со значительной деформацией суставов) артрит отличается тяжелым деструктивным артритом дистальных отделов конечностей, главным образом пальцев стоп и кистей. При этом развивается остеолиз, пальцы постепенно укорачиваются из-за деформаций в суставах. Подобная псориатическая форма артрита нередко развивается с поражением позвоночника.
5. Псориатический спондилит выявляется у 40–45% больных и зачастую сочетается с периферическим артритом.
В преобладающем большинстве случаев псориатический артрит протекает без поражения внутренних органов, но возможны системные проявления: поражение глаз (конъюнктивит, иридоциклит), почек (нефропатия, очень редко – амилоидоз), при тяжелой и злокачественной формах – миокардит, эндокардит, гепатит, лимфаденопатия, синдром Рейно, полиневрит.
Диагностика
Специфические лабораторные тесты для диагностики псориатического артрита отсутствуют.
В общем анализе крови выявляется повышение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз и гипохромная анемия. У 40–60% больных биомаркеры воспаления (СОЭ, СРБ и иные) остаются в пределах референтных значений.
Рентгенологическое обследование проводится для выявления выраженности поражений суставов и для определения рентгенологической стадии заболевания.
Диагностические критерии поражения суставов при псориазе (Mathies и соавт. (1974)):
1. Поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп.
2. Одномоментное вовлечение в процесс пястно-фалангового (плюснефалангового), проксимального и дистального межфаланговых суставов на одном и том же пальце («осевое поражение»).
3. Относительно быстрое поражение суставов стоп, в том числе большого пальца стопы.
4. Талалгия.
5. Наличие псориатических бляшек или характерного для псориаза поражения ногтей (симптом «наперстка», потускнение ногтевых пластинок, их продольная или поперечная исчерченность), подтвержденные при дерматологическом обследовании.
6. Псориаз у членов семьи 1-й степени родства.
7. Отрицательный результат на ревматоидный фактор.
8. Рентгенологические проявления: остеолиз со смещением костных структур по разным осям, периостальные наложения, отсутствие эпифизарного остеопороза.
9. Клинические или рентгенологические признаки сакроилеита.
10. Рентгенологические признаки спондилита – грубые паравертебральные оссификаты (кальцификаты).
Диагноз псориатического артрита считается подтвержденным при наличии 3-х критериев с обязательным наличием 5-го и 6-го или 8-го критерия. При достоверном выявлении ревматоидного фактора для верификации диагноза необходимо наличие 5-ти любых критериев с обязательным наличием 9 го и 10-го критериев.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику псориатического артрита осуществляют с ревматоидным артритом, болезнью Рейтера, анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева), артритами, имеющими патогенетическую взаимосвязь с воспалительными заболеваниями кишечника, артрозами, недифференцированной спондилоартропатией.
Лечение
В основе лечебных мероприятий должна быть направленность не только на уменьшение активности процесса, но и обязательно на прерывание или уменьшение прогрессирования заболевания, предупреждение стойкого нарушения функции опорно-двигательного аппарата.
Медикаментозное лечение представлено двумя основными направлениями: стандартное лечение (симптом-модифицирующие фармсредства и болезнь-модифицирующие фармсредства) и терапия генно-инженерными биологическими фармсредствами.
Симптом-модифицирующие фармсредства являются быстродействующими и направлены на устранение воспаления, боли и скованности, однако они не оказывают влияния на скорость прогрессирования заболевания.
Действие болезнь-модифицирующих фармсредств должно обеспечить устранение или значительное уменьшение иммунного воспаления, эта группа препаратов относятся к фармсредствам патогенетической направленности. Они обладают способностью индуцировать ремиссию псориатического артрита или приостановить скорость разрушения пораженных суставов.
К симптом-модифицирующим фармсредствам относятся нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероидные средства.
К болезнь-модифицирующим (базисным) фармсредствам относятся салазопроизводные препараты, препараты золота, цитостатические фармсредства, иммунодепрессанты.
Генно-инженерные биологические фармсредства (антицитокиновая терапия моноклональными антителами к фактору некроза опухоли α) используются для лечения больных, страдающих прогрессирующим псориатическим артритом в активной форме.
Симптоматическая терапия направлена на улучшение реологических свойств крови.
Из физиотерапевтических методов лечения проводятся сеансы фотохимиотерапии, лазеромагнитотерапия, бальнеотерапия, лечебная физкультура.
При формировании грубых деформаций в суставах с образованием анкилозов – эндопротезирование суставов.
Признаки удовлетворительного результата при лечении:
– уменьшение числа воспаленных и опухших суставов;
– снижение выраженности прогрессирования псориатического артрита.
Профилактика
Пациенты с псориатическим артритом и члены семьи 1-й степени родства, имеющие повышенный риск возникновения псориаза, нуждаются в продолжительном диспансерном наблюдении, в процессе которого необходимо детально рассмотреть вопросы ранней диагностики, своевременного начала интенсивной фармакотерапии, консультирования врачами различных специальностей, рационального трудоустройства, разработки реабилитационных мероприятий, профессиональной ориентации.
