Кеторолак
Латинское название:
Ketorolacum
Химическое название
(±)-5-Бензоил-2,3-дигидро-1H-пирролизин-1-карбоновая кислота (в виде соединения с 2-амино-2-гидроксиметил-1,3-пропандиолом) (1:1)
Химическая формула:
C15H13NO3
Характеристика
Кеторолак является рацемической смесью и может существовать в виде трех кристаллических форм, каждая из которых растворима в воде.
Фармакологическое действие
Кеторолак – жаропонижающее, противовоспалительное и анальгетическое лекарственное вещество, обладающее также антиагрегантной активностью. Кеторолак – нестероидное противовоспалительное активное вещество, механизм действия которого подобен прочим препаратам данной группы, в частности кеторолак блокирует циклооксигеназу, что приводит к снижению продукции и тканевых уровней простагландинов. Жаропонижающий эффект кеторолака выражен слабее, чем анальгетический и противовоспалительный (болеутоляющий эффект кеторолака по силе аналогичен морфину).
После парентерального введения эффект развивается спустя 30 минут и достигает пика на 1–2 час от инъекции, продолжительность анальгетического действия составляет 4–6 часов. После перорального приема эффект развивается за 60 минут и достигает пика на 2–3 час.
При местном офтальмологическом введении кеторолак способствует снижению уровня простагландинов в водянистой влаге. Не регистрировалось повышения внутриглазного давления при использовании кеторолака в форме глазных капель.
При наружном применении кеторолак способствует значительному снижению болевого синдрома, ассоциированного с заболеваниями суставов и мышц. Регистрировалось снижение болевого синдрома, скованности и припухлости суставов у пациентов с артритом.
Фармакокинетический профиль кеторолака при системном применении
После парентерального (в мышцу) введения кеторолак полностью абсорбируется в сосудистое русло. После введения в мышцу 30 мг кеторолака пиковый уровень в сыворотке составляет порядка 1,74–3,1 мкг/мл, после введения 60 мг – 3,23–5,77 мкг/мл, пиковый уровень регистрируется спустя 15–73 минуты и 30–60 минут соответственно. При введении в вену 15 мг кеторолака пиковый уровень в сыворотке составляет 1,96–2,98 мкг/мл, после введения 30 мг – 3,69–5,61 мкг/мл.
При приеме перорально активное вещество хорошо абсорбируется с показателем биодоступности 80–100%. Пиковый уровень после приема внутрь достигается за 40 минут и составляет 0,7–1,1 мкг/мл при использовании дозы 10 мг. Жирная пища увеличивает время достижения пиковой концентрации на 1 час.
До 99% кеторолака связывается белками сыворотки. Равновесные уровни устанавливаются спустя 24 часа от старта терапии (при введении активного вещества 3–4 раза в сутки). Объем распределения достигает 0,15–0,33 л/кг. У пациентов с недостаточностью почек возможно увеличение среднего объема распределения в 2 раза.
Порядка 50% использованной дозы кеторолака метаболизируется в тканях печени с образованием производных, не обладающих фармакологической активностью (основными производными являются р-гидроксикеторолак и глюкурониды).
До 91% принятой дозы экскретируется почками, не более 6% – кишечником. Средний показатель времени полувыведения составляет 5,3 часа после парентерального и перорального введения (у пациентов пожилого возраста период полувыведения увеличивается).
Не отмечается изменений времени полувыведения у пациентов со сниженной активностью гепатобилиарной системы. У пациентов со сниженной фильтрацией почек время полувыведения возрастает до 10,8–1,6 часов в зависимости от степени снижения фильтрации.
Активное вещество проникает в грудное молоко.
Фармакокинетический профиль кеторолака при использовании в форме глазных капель
При применении 0,1% раствора кеторолака за 1 час до оперативного вмешательства уровни активного вещества в водянистой влаге были на пределе обнаружения или ниже такового. При использовании 0,5% раствора кеторолака спустя 1 час после инстилляции уровень активного вещества в водянистой влаге составлял 95 нг/мл. Уровень простагландинов в водянистой влаге снижался в 2–2,5 раза (в зависимости от дозы) в сравнении с применением плацебо. Плазменные уровни кеторолака после внесения в конъюнктивальный мешок глазных капель были незначительными.
Показания к применению
Кеторолак в форме системных препаратов используют в терапии пациентов с сильным или умеренным болевым синдромом, в том числе при зубной и головной боли, миалгии, травмах, онкологических заболеваниях, артралгии, вывихах, радикулите, ревматических заболеваниях, а также в послеоперационном и послеродовом периоде. Следует учитывать, что кеторолак оказывает симптоматическое анальгетическое действие и не оказывает влияния на прогрессирование заболевания.
Кеторолак в форме глазных капель применяют в терапии пациентов с сезонным конъюнктивитом аллергического генеза, а также с целью снижения послеоперационного воспаления у пациентов, которым проводилось оперативное вмешательство по поводу катаракты.
Местные формы кеторолака назначают пациентам с болевым синдромом после травм, а также с целью снижения боли при миалгии, невралгии, радикулите, артралгии, воспалении мягких тканей и ревматических заболеваниях.
Способ применения
Кеторолак выпускают в форме пероральных, парентеральных, местных наружных и местных офтальмологических препаратов. Схему применения и дозы активного вещества подбирает специалист в зависимости от показаний, способа применения и переносимости активного вещества.
Пероральное применение кеторолака
Дозы кеторолака следует подбирать в зависимости от выраженности болевого синдрома.
Пациентам взрослого возраста рекомендуется назначение 10 мг кеторолака однократно. При хроническом болевом синдроме допускается назначение 10–30 мг кеторолака каждые 4–6 часов. Не следует принимать активное вещество более 7 дней подряд.
Наивысшая допустимая доза – 120 мг/сутки.
Пациентам, масса тела которых менее 50 кг, а также пожилым пациентам и больным со сниженной почечной фильтрацией не следует назначать более 60 мг/сутки.
Парентеральное введение кеторолака
Парентерально назначают введение растворов кеторолака в вену или в мышцу.
Стартовая доза составляет 10 мг кеторолака, при необходимости далее пациента переводят на пероральный прием в дозе 10–30 мг до 4 раз в сутки.
Наивысшая рекомендованная доза кеторолака – 120 мг/сутки.
Пациентам со сниженной почечной фильтрацией, а также пожилым больным не следует вводить более 60 мг/сутки.
Парентерально кеторолак допускается вводить не более 2 дней подряд, при необходимости дальнейшего лечения рекомендуется пероральная форма препарата. При переводе пациента на пероральный прием следует рассчитывать суммарную пероральную и парентеральную дозу, которая не должна превышать 90 мг для взрослых пациентов и 60 мг для больных пожилого возраста.
Наружное применение кеторолака
Местно кеторолак применяется исключительно на чистую сухую кожу. Запрещено наносить кеторолак на участки с поврежденной целостностью кожи. Препараты кеторолака для местного применения следует втирать в участки локализации боли массажными движениями.
Обычно рекомендуется нанесение местных препаратов кеторолака до 4 раз в сутки в зависимости от интенсивности болевого синдрома. Не рекомендуется накрывать обработанные участки одеждой.
Офтальмологическое применение кеторолака
В офтальмологии кеторолак применяется в форме местных капель.
Рекомендуется внесение 1 капли в пораженный глаз до 2 раз в сутки. Терапию следует начинать за 1 день до оперативного вмешательства по поводу катаракты и продолжать на протяжении 2 недель после оперативного вмешательства.
Побочные действия
Нежелательные явления при использовании системных препаратов кеторолака
При системном применении кеторолака у пациентов возможно появление следующих нежелательных симптомов:
- Гиперчувствительность: крапивница, анафилаксия, тахипноэ, кожная сыпь, гиперемия лица, зуд, диспноэ, одышка, периорбитальный отек, отек век, тяжесть в груди.
- ЦНС: сонливость, головная боль, парестезия, необычные сновидения, головокружение, слабость, гипергидроз, галлюцинации, тремор, экстрапирамидные состояния, эйфория, депрессивный эпизод, вертиго, нарушения сна, патологическое мышление, нервозность, снижение когнитивных функций, гиперкинез, ступор, психоз, обморок, асептический менингит.
- Кожа и мягкие ткани: макулопапулезная сыпь, синдром Лайелла, эксфолиативный дерматит, экссудативная злокачественная эритема.
- Мочевыделительная система: протеинурия, гематурия, олигурия, задержка мочеиспускания, полиурия, острая недостаточность почек, азотемия, боль в пояснице, учащенное мочеиспускание, интерстициальный нефрит, гиперкалиемия, гипонатриемия, гемолитикоуремический синдром.
- ЖКТ: диспепсия, гастралгия, рвота, стоматит, ощущение переполнения желудка, метеоризм, нарушения стула, анорексия, лабильность аппетита, эрозивные поражения ЖКТ (в том числе тяжелые поражения с перфорацией), спастическая боль в эпигастральной области, мелена, гепатит, желтуха, острая форма панкреатита, сухость во рту, гепатомегалия, холестаз, полидипсия, обострение течения болезни Крона.
- ССС и система крови: анемия, эозинофилия, пурпура, гипертензия, бледность кожных покровов, ощущение сердцебиения, гиперемия кожи, артериальная гипотензия, инсульт, недостаточность сердца, инфаркт миокарда, кровотечения (в том числе носовое и ректальное кровотечение).
- Дыхательная система: одышка, отек легких, бронхоспазм, отек гортани.
- Органы чувств: нарушения восприятия вкуса, снижение слуха, уменьшение остроты зрения, звон в ушах.
- Прочие: лабильность массы тела, отек, инфекции, лихорадка, повышенное потоотделение, астения, отек языка, гиперкреатининемия, повышение уровня мочевины в сыворотке.
При применении парентеральных форм у пациентов возможно появление местных реакций, в том числе боли и жжения в месте введения парентерального раствора.
Нежелательные явления при использовании кеторолака в форме глазных капель
При использовании глазных капель, содержащих кеторолак, у пациентов регистрировалось появление следующих побочных симптомов:
- Органы чувств: боль в глазах, раздражение глаз, ощущение инородного тела в глазу, затуманивание зрения, жжение, поверхностный кератит, гиперемия конъюнктивы, отек глаз, инфекции, язва роговицы, эпифора, роговичный инфильтрат, сухость глаз, поражения роговицы.
- Гиперчувствительность: анафилаксия, крапивница, кожные реакции.
- Дыхательная система: обострение бронхиальной астмы, бронхоспазм.
- ЦНС: головная боль.
При применении глазных капель в единичных случаях регистрировалось появление системных эффектов, включая заложенность носа, артериальную гипертензию, повышение времени свертывания крови, увеличение ЧСС.
Использование глазных капель кеторолака может быть причиной появления кератита; кроме того, продолжительное использование данного препарата может приводить к появлению поражений роговицы, в том числе истончения роговицы, эрозии, перфорации и язвы роговицы, а также разрушению эпителия роговицы (данные эффекты могут быть причиной потери зрения). При появлении признаков нарушений со стороны роговицы следует немедленно прекратить применение глазных капель и обратиться к специалисту.
В ходе постмаркетинговых исследований регистрировалось повышение риска нарушений со стороны роговицы у пациентов с осложнениями после операций на глазах, дефектами эпителия роговицы, денервацией роговицы, сахарным диабетом, а также ревматоидном артритом.
Вероятность побочных эффектов со стороны роговицы также возрастает в случае продолжительного (более 14 дней) применения офтальмологических форм кеторолака.
Нежелательные явления при применении наружных препаратов кеторолака
При местном использовании кеторолака у пациентов возможно появление крапивницы, кожного зуда и чрезмерной сухости кожи.
При применении наружных форм кеторолака на больших участках кожного покрова нельзя исключать вероятность появления системных побочных эффектов, в том числе рвоты, нарушений стула, боли в желудке, изжоги, повышения активности ферментов печени, язвенных поражений ЖКТ, гематурии, задержки жидкости, головной боли, агранулоцитоза, головокружения, лейкопении, увеличения времени кровотечения, тромбоцитопении и анемии.
Противопоказания
Кеторолак противопоказан при гиперчувствительности, в том числе при гиперчувствительности к прочим препаратам группы ненаркотических анальгетиков.
Кеторолак в виде системных препаратов не используют в лечении пациентов с эрозивными поражениями ЖКТ в периоде обострения, гиповолемией различного генеза, высоким риском ЖКТ-кровотечений, воспалительными заболеваниями кишечника, а также тяжелой недостаточностью печени и гипокоагуляцией.
Системные формы кеторолака противопоказаны пациентам с выраженной недостаточностью почек и прогрессирующими патологиями почек, декомпенсированной формой недостаточности сердца, гипокалиемией, гиперкалиемией, а также пациентам с внутричерепным кровотечением или подозрением на таковое.
Системные формы кеторолака не применяют у пациентов, недавно перенесших аортокоронарное шунтирование, а также не используют с целью премедикации перед оперативными вмешательствами (учитывая высокий риск кровотечения).
Системные препараты, содержащие кеторолак, противопоказаны пациентам, получающим пентоксифиллин, пробенецид, соли лития и антикоагулянты.
Местные препараты кеторолака противопоказаны при мокнущих дерматозах, экземе или ранах на участках кожного покрова, на которые необходимо наносить препарат.
Кеторолак применяют исключительно у пациентов старше 16 лет.
Требуется соблюдать осторожность при назначении системных препаратов кеторолака пациентам с бронхиальной астмой, гиперчувствительностью к ненаркотическим анальгетикам, дополнительными факторами риска патологий ЖКТ (включая алкоголизм и курение), хронической формой недостаточности сердца, отечным синдромом, ишемической болезнью сердца, гипертензией, недостаточностью почек, сепсисом, холестазом, а также пациентам в послеоперационном периоде.
Только после тщательной оценки рисков системные формы кеторолака рекомендуют пациентам с системной красной волчанкой, дислипидемией, сахарным диабетом, гиперлипидемией, цереброваскулярными заболеваниями, патологиями артерий, тяжелым течением соматических заболеваний, язвенными поражениями ЖКТ в личном анамнезе, системными заболеваниями соединительной ткани и воспалительными заболеваниями кишечника в период ремиссии, а также пациентам, которые продолжительное время получают ненаркотические анальгетики.
Требуется осторожность при назначении глазных капель кеторолака пациентам с гиперчувствительностью к ацетилсалициловой кислоте, склонностью к кровотечениям, сахарным диабетом, синдромом сухого глаза или прочими заболеваниями слизистой оболочки глаз, ревматоидным артритом, а также пациентам, у которых отмечаются офтальмологические осложнения в послеоперационном периоде, в том числе с нарушениями иннервации роговицы или дефектами эпителия роговицы.
Наружные препараты кеторолака следует с осторожностью использовать у пациентов с тяжелыми формами недостаточности мочевыделительной и гепатобилиарной системы, хроническим течением сердечной недостаточности, язвенными поражениями ЖКТ, а также обострением печеночной порфирии и бронхиальной астмой.
Особенности применения
Системные препараты кеторолака не рекомендуются в период беременности (при использовании ингибиторов циклооксигеназы возможно развитие патологий плода, в частности преждевременное закрытие аортального протока), а также во время родов и в раннем послеродовом периоде (возможно усиление кровотечения в родах и снижение сократительной активности матки).
Кеторолак проникает в грудное молоко и не рекомендуется к применению в период лактации.
Первую дозу кеторолака следует вводить под контролем врача в специализированных учреждениях, оборудованных для проведения реанимационных мероприятий (в связи со значительным риском персональной чувствительности).
Отмечается повышение вероятности нефротоксичности при гиповолемии.
Допускается сочетанное использование кеторолака и опиоидных анальгетиков.
Взаимодействие с другими действующими веществами
Вероятность появления эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки ЖКТ увеличивается при одновременном использовании кеторолака с прочими ненаркотическими анальгетиками, этиловым спиртом, глюкокортикостероидами, препаратами, содержащими кальций, а также кортикотропином.
Парацетамол и метотрексат при сочетанном приеме потенцируют нефротоксичность кеторолака; кроме того, метотрексат при сочетанном использовании может усиливать риск гепатотоксичности.
Вероятность нефротоксичности может повышаться при одновременном приеме кеторолака с прочими потенциально нефротоксичными препаратами.
Сочетанное применение с пробенецидом приводит к снижению объема распределения и плазменного клиренса кеторолака, а также увеличению его сывороточных уровней и показателя времени полувыведения.
Сочетанное использование с производными индола и кумарина, гепарином, антиагрегантными препаратами, вальпроевой кислотой, цефалоспоринами, ацетилсалициловой кислотой и тромболитиками может приводить к увеличению вероятности кровотечений.
Отмечается снижение терапевтического эффекта диуретиков и гипотензивных препаратов при сочетанном приеме с кеторолаком.
Препараты, которые снижают канальцевую секрецию, уменьшают выведение кеторолака и повышают его уровни в сыворотке.
Сочетанное применение кеторолака с наркотическими анальгетиками позволяет значительно снизить дозу последних.
Кеторолак при одновременном применении может потенцировать гипогликемический эффект пероральных противодиабетических препаратов и препаратов инсулина (вплоть до необходимости коррекции дозы последних).
Отмечается увеличение сывороточных уровней нифедипина и верапамила при одновременном использовании с кеторолаком.
Гематотоксический эффект кеторолака может увеличиваться при сочетанном использовании с миелотоксическими препаратами.
Не рекомендуется сочетанное использование кеторолака с препаратами лития, зидовудином, пентоксифиллином, такролимусом, дигоксином, антацидными препаратами, избирательными блокаторами обратного захвата серотонина и мифепристоном.
Инъекционные формы кеторолака не следует смешивать в одном шприце с прочими лекарственными препаратами.
Передозировка
При использовании завышенных доз системных препаратов кеторолака у пациентов возможно появление рвоты, метаболического ацидоза, язвенных поражений ЖКТ, снижения активности почек, а также боли в эпигастральной области.
Специфический антидот неизвестен. При интоксикации кеторолаком проводят промывание желудка, вводят в желудок энтеросорбенты и назначают симптоматическое лечение. Проведение гемодиализа при передозировке неэффективно.
Условия хранения
В сухом месте, вне доступа детей.
Фармакологическая группа
Нозологическая классификация (МКБ-10)
Острая боль (R52.0)
Другая постоянная боль (R52.2)
Злокачественное новообразование без уточнения локализации (C80)
Острый атопический конъюнктивит (H10.1)
Поражения глаза и его придаточного аппарата после медицинских процедур (H59)
Боль зубная (K08.8.0*)
Боль в суставе (M25.5)
Радикулопатия (M54.1)
Синовиты и теносиновиты (M65)
Другие бурсопатии (M71)
Медиальный эпикондилит (M77.0)
Латеральный эпикондилит (M77.1)
Энтезопатия неуточненная (M77.9)
Ревматизм неуточненный (M79.0)
Миалгия (M79.1)
Невралгия и неврит неуточненные (M79.2)
Одноплодные самопроизвольные роды неуточненные (O80.9)
Боль, не классифицированная в других рубриках (R52)
Постоянная некупирующаяся боль (R52.1)
Синдром воспалительный (R68.8.0*)
Поверхностная травма неуточненной области тела (T14.0)
Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата сустава неуточненной области тела (T14.3)
Травма неуточненная (T14.9)
Осложнение хирургического и терапевтического вмешательства неуточненное (T88.9)
Хирургическая практика (Z100)
Другие уточненные послехирургические состояния (Z98.8)
АТХ:
M01A B15