Пролонгированные опиоиды – не лучший вариант управления болью

В небольшом исследовании, в котором оценивались характеристики боли у взрослых пациентов с серповидноклеточной анемией, выяснилось, что пациенты, получавшие пролонгированные опиоиды, в целом чувствуют себя хуже из-за боли, утомляемости и ограничения повседневной деятельности по сравнению с теми пациентами, которым опиоиды не назначены, – утверждают  ученые из Университета Джона Хопкинса.

В отчете о новом исследовании, опубликованном в Интернете 15 июня в специальном дополнении «Американского журнала профилактической медицины» («American Journal of Preventive Medicine»), посвященном серповидноклеточной анемии, К. Патрик Кэрролл, доктор медицинских наук, и его коллеги продемонстрировали результаты оценивания ими болевых ощущений пациентов с серповидноклеточной анемией, которым были назначены пролонгированные опиоиды.

«Мы должны быть осторожными и скептически настроенными, когда прописываем возрастающие дозы опиоидов пациентам с серповидно-клеточной анемией, испытывающим хроническую боль, если видим, что они не являются эффективными, – говорит Кэрролл, глава консультирующих психиатрических служб Центра серповидно-клеточной анемии Джона Хопкинса и доцент кафедры психиатрии и поведенческих наук медицинского факультета  Университета Джонса Хопкинса. – Слишком мало известно о влиянии пролонгированных опиоидов на хроническую боль».

Серповидноклеточная анемия является редким заболеванием кроветворной системы, вызывающим мучительную боль. Это генетическое заболевание в США затрагивает главным образом афроамериканцев и вызывается мутацией в гене, отвечающим за продукцию гемоглобина – переносящего кислород белка, который придает красный цвет эритроцитам. В клетках, несущих мутацию, гемоглобин образует длинные цепочки, которые заставляют круглые и вогнутые в нормальном состоянии эритроциты принять серпообразную форму и забить кровеносные сосуды. Перекрытые таким образом сосуды не могут передать кислород к тканям, что вызывает приступы сильной боли, известные под названием кризов. Боль от этих кризов часто заставляет людей с серповидноклеточной анемией обращаться в отделения скорой помощи, где им  активно купируют болевой синдром – как правило, вводя опиоидные обезболивающие внутривенно.

Часто у взрослых пациентов с серповидноклеточной анемией развивается также и хронический болевой синдром, механизм его возникновения малопонятен. Поскольку прогресс в лечении серповидноклеточной анемии привел к значительному увеличению количества пациентов, доживающих до зрелого возраста, хроническая боль оказалась растущей проблемой для людей с этим расстройством. Хронический болевой синдром у этих пациентов также часто лечат опиоидными обезболивающими. Тем не менее, не существует доказательств эффективности терапии пролонгированными опиоидами у этой группы пациентов. Исследования на животных и небольшое количество исследований, проведенных на человеке, показывают, что опиоиды могут парадоксальным образом увеличивать болевую чувствительность. Эта проблема, в сочетании с увеличением количества информации о вреде терапии препаратами опиоидной группы, особенно если опиоиды представлены в высоких дозах, привела к переоценке условий для назначения пролонгированных опиоидов при множестве заболеваний. Тем не менее, пациентам с серповидноклеточной анемией, которые страдают хроническими болями, часто назначают высокие дозы опиоидов, потому что это заболевание тяжело поддается лечению и периодические кризы могут приводить к увеличению доз.

Для нового исследования команда из Университета Джона Хопкинса набрала 83 человека с серповидноклеточной анемией: 57 женщин и 26 мужчин  в возрасте старше 18 лет (средний возраст – 39 лет). Врачи изучили медицинские карты пациента, чтобы определить, кто принимает пролонгированные опиоиды. Двадцать девять пациентов получали пролонгированные опиоиды ежедневно с целью купирования хронического болевого синдрома по назначению своего лечащего врача, а пятьдесят четыре человека получали опиоиды обычного действия.

Пациенты ежедневно в течение 90 дней заполняли электронные дневники боли. Самоотчет касался уровня боли, физической активности, наличия и выраженности усталости и степени ограничения ежедневной привычной деятельности из-за боли; также пациенты оценивали уровень медикаментозного облегчения боли и удовлетворение от приема лекарства по шкале от 0 до 100. Пациенты с серповидноклеточной анемией и приемом пролонгированных опиоидов сообщили об интенсивности внекризовой боли, которая была выражена более чем в три раза выше, чем у пациентов, которые не принимали опиоиды. Во время кризов пациенты, принимающие пролонгированные опиоиды, также сообщили о на 32 процента более высоких уровнях боли. В целом, пациенты, которым были назначены опиоиды на постоянное использование, показали худшее состояние здоровья – они жаловались на более чем в три раза выраженную интенсивность боли и в два раза большую усталость во внекризовый период и на 20 процентов более сильную боль и на 33 процентов более выраженную усталость в кризы.

Исследователи также проводили некоторые стандартные тесты на замер прогрессирования болевых ощущений у испытуемых, замеряя, например, насколько интенсивно участники ощущают неприятное тепло и давление. Ученых особенно интересовало явление центральной сенсибилизации, при котором центральная нервная система – в том числе нервные клетки головного и спинного мозга – усиливает болевые ощущения. Центральная сенсибилизация, возможно, является одной из причин, по которой опиоиды могут повышать болевую чувствительность, также она может играть определенную роль в развитии хронического болевого синдрома при серповидноклеточной анемии, объясняет Кэрролл. Например, один из тестов на центральную сенсибилизацию состоит в повторяющихся умеренно болезненных тычках. У людей, которые имеют гиперчувствительность, каждый следующий тычок воспринимается более интенсивным, чем предыдущий, потому что нервная система постепенно становится все более и более чувствительна к боли. Объединив данные нескольких тестов на центральную сенсибилизацию, исследователи подсчитали центральный индекс сенсибилизации для пациентов, принимающих пролонгированные опиаты, и пациентов, их не принимающих.

В целом у пациентов, принимающих пролонгированные опиоиды, оказались более высокие уровни центральной сенсибилизации (центральный индекс сенсибилизации – 0,34), чем у тех, кто опиаты не принимает (индекс – 0,10), как и ожидалось Кэрроллом.

Среди участников, которые не принимали постоянно опиоиды, уровни центральной сенсибилизации коррелирует с уровнем внекризовой боли. В противовес этому, у пациентов, регулярно принимавших опиоиды, и с более высокими  уровнями центральной сенсибилизации и степени выраженности боли, корреляция, по существу, исчезла. Кэрролл говорит, что это было удивительно, и предполагает, что механизмы боли у пациентов с серповидноклеточной анемией, постоянно принимающих пролонгированные опиоиды, могут оказаться отличными от таковых у пациентов, ежедневно не принимающих опиоидов для купирования болевого синдрома.

Кэрролл предупреждает, что их работа носит предварительный характер и не должна заставлять врачей или пациентов с серповидноклеточной анемией исключить из терапии опиоиды, в которых многие нуждаются для контроля невыносимой боли. Одной из самых больших проблем серповидноклеточной анемии является то, что врачи не могут поверить, что пациент страдает – ведь нет каких-либо признаков повреждения ткани, – или полагают, что тот стремится просто получить дозу наркотического препарата, что вносит дополнительный вклад в страдания пациента.

«Нам нужно узнать, как длительное применение опиоидов влияет на болевую сенсибилизацию, и определить, не чувствительны ли некоторые пациенты более к этим эффектам, тогда мы сможем разработать наилучший вариант лечения для каждого конкретного больного, – говорит Кэрролл. – Нам также нужно узнать больше о том, как серповидноклеточная анемия может повышать чувствительность нервной системы».

Согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, серповидноклеточная анемия поражает миллионы людей во всем мире и около 100 000 человек в Америке. Частота госпитализаций по поводу купирования боли делает заболевание серповидноклеточной анемией одним из самых дорогих для лечения в американской медицинской системе.