Необходима реформа режимов работы интенсивных отделений – ведущий хирург медучреждений Джона Хопкинса

Известный хирург и специалист по безопасности пациентов доктор наук Martin Makary из сети медучреждений Джона Хопкинса (всеамериканское медобразование, включающее Школу Медицины, госпитали и систему здравоохранения) призывает немедленно реформировать протоколы неотложной, хирургической и других видов медицинской помощи, из-за которых под угрозой – в некоторых случаях даже под весьма серьезной – оказывается здоровье более половины находящихся в отделениях подобного профиля пациентов.

В статье, опубликованной в «BMJ Quality & Safety», доктор наук Martin Makary  и его соавторы призывают к широкому распространению протоколов, позволяющих прекратить практику навязывания неоправданно длинных периодов ограничения в пище для пациентов, которые готовятся к операции, и улучшить качество сна у тех из них, что уже прошли эти манипуляции.

«Хирурги, помимо и так серьезной нагрузки, которая ложится на физиологию организма из-за самой операции, заставляют больных людей (особенно это касается пожилых пациентов, чье здоровье уже и так весьма хрупкое) голодать на протяжении от восьми до двенадцати часов или даже нескольких дней до вмешательства,  что только усиливает  нагрузку на организм», – говорит Makary.

В своем заявлении авторы утверждают, что все ими упомянутое, является, например,  типичным описанием ситуации с 65-летней женщиной, у которой развивается пневмония. Она сидит дома и в течение нескольких дней чувствует себя слишком плохо, чтобы поесть или выпить достаточно жидкости. Затем она обращается в отделение неотложной помощи, где медперсонал также советует ей  воздержаться от пищи, если ей нужно пройти ряд инвазивных тестов или подвергнуться хирургическому вмешательству. В случае же осуществленного хирургического вмешательства сама по себе операция может добавить еще несколько дней с ограничением в пище, а также с нарушением сна, потому что в больничной палате будет шумно от непрерывного мониторинга и других звуков – как в палате, так и за ее пределами.

Авторы указывают, что при точно таком же воздействии факторов лишения сна и недостатка питания в течение 24 часов на организм здорового человека могут развиться нарушения в работе иммунной системы, достаточно опасное истощение и помутнение сознания.

«У людей же больных или пожилых в этих условиях каждое следующее медицинское вмешательство становится все более опасным, и течение их болезни только ухудшается», –  говорит Makary.

«Процесс выздоровления может затягиваться, – объясняет он, – и часто такие пациенты вновь госпитализируются после выписки домой – сценарий настолько распространенный, что его уже окрестили пост-больничным синдромом».

Makary и его коллеги утверждают, что это ограничение в пище и лишение сна (последнее уже вообще ставшее привычным у всех госпитализированных пациентов) увеличивает занятость медицинского персонала, и она становится тем больше, чем старше возраст пациентов. Кроме того, Makary и его соавторы говорят,  что из-за того, что оказание медицинской помощи в настоящее время узко специализировано, перерывы, вызванные необходимостью консультации соответствующего специалиста, часто добавляют  дополнительный фактор к задержкам в оказании  окончательной помощи, продлевают сроки ограничения пищевого режима и способствуют бессоннице.

«В настоящее время, –  рассказывает Makary, – большинству готовящихся к операции пациентов говорят, чтобы те не ели никакой пищи или не пили после полуночи в день до запланированной операции, чтобы предотвратить попадание содержимого желудка в легкие и блокирование воздушных путей. Для пациентов, операции которых запланированы на раннее утро, это может и не быть серьезной проблемой, но ведь операции происходят в течение всего дня и часто задерживаются».

«Что еще более важно, – замечают Makary и его соавторы и приводят данные исследования, показывающие, что пища должна быть ограничена только за шесть-восемь часов до операции, а прием жидкости – всего за два часа, – такие ограничения являются совершенно устаревшими». В госпитале Джона Хопкинса для множества пациентов (но еще не для всех) используется протокол под названием Enhanced Recovery After Surgery (ERAS): пациентам, которым планируется провести хирургическое вмешательство, за два часа до манипуляции назначают богатый углеводами спортивный напиток,  чтобы смягчить стресс голодания. Этот протокол ведения постоперационных больных также включает в себя ограничение использования внутривенного питания и быстрый возврат к питанию нормальному.

Недавнее исследование, которое провела хирург сети Джона Хопкинса доктор медицинских наук Elizabeth Wick, выступающая одним из соавторов нынешней статьи, показало, что ведение пациентов по протоколу ERAS может уменьшить среднюю продолжительность пребывания в больнице на два дня для пациентов с осложненной колоректальной патологией. Средняя стоимость лечения при этом сократилась с почти  11000 долларов до 9000 долларов.

Однако для сокращения времени недосыпа и других нарушений сна, пишут авторы, могут потребоваться более решительные изменения больничного распорядка. Сейчас больницы представляют собой шумную, стрессогенную среду, для которой характерны громкие разговоры за пределами палаты, звонящие телефоны, вызов пациента по внутрибольничной связи, палаты на нескольких человек.

В то время как Всемирная организация здравоохранения рекомендует поддерживать уровень шума в больницах ниже 35 децибел ночью и 40 децибел днем, в соответствии с данными проведенного в 2012 году исследования, результаты которого приводит «Intensive and Critical Care Nursing», большинство медучреждений не соответствуют этим указаниям – уровни шума в них превосходят нормативные иногда на несколько порядков. Кроме того, помимо исходных проблем сна у пациентов, в отделениях (в частности, в отделении неотложной помощи) всегда горит много света, а лаборатория производит заборы крови и днем, и ночью.

В сети медучреждений Джонса Хопкинса эта  практика претерпела изменения, так что теперь лаборатория берет анализы только в течение дня. В больницах также прекратили вызывать пациента по громкой связи, и большинство пациентов госпитализируются в одиночные палаты.

Авторы считают, что больницы должны проводить исследования шума и поощрять обратную связь среди  пациентов для поиска наиболее раздражающих источников громких звуков. Небольшие нововведения типа предоставления маски на глаза и включения тихой спокойной музыки, а также развешивания гармоничных по содержанию картин в больничных палатах могут способствовать релаксации и улучшению качества сна, пишут хирурги.

«Решение проблемы ненужного голодания и бессонницы – основная задача здравоохранения. Ни для кого не секрет, что эти факторы влияют на результаты лечения пациентов, – говорит Makary. – Мы должны рассматривать больницы как исцеляющую среду, а не как отдельные клинические пространства, и соответственно изменять дизайн и схемы ухода за пациентами».

Добавить комментарий