Восстановление после инсульта: акцент на когнитивных нарушениях

Когда дело доходит до реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт, традиционно неврологи концентрируют свои усилия на восстановлении двигательных функций таких больных. Считается, что максимально быстрое и полное восстановление моторики позволяет избежать им утраты трудоспособности и быстрее адаптироваться к быту и социуму.

Между тем, снижение когнитивных функций, которое отмечается у значительной доли пациентов, перенесших инсульт, является одной из причин деменции, которая приводит к полной утрате способности к самообслуживанию и инвалидности. Для подобных дисфункций в западной медицине даже существует отдельный термин – Post-Stroke Cognitive Impairment (PSCI), то есть постинсультные когнитивные нарушения.

Когнитивные нарушения после инсульта: эпидемиология и патогенез

Распространенность и диапазон постинсультных когнитивных нарушений варьируют. Так, по статистике, PSCI диагностируются от 20% до 80%, пациентов, перенесших ишемический инсульт, хотя точная цифра зависит от множества факторов (прежде всего, с учетом диагностических, а также критериев разницы между странами, расами и т.д.).

При этом ключевые механизмы развития постинсультных когнитивных нарушений не изучены в деталях. Тем не менее, известно, что определенный вклад в патогенез PSCI вносят нейроанатомические поражения в таких областях головного мозга, как гиппокамп и белое вещество, а также церебральные микрокровоизлияния, как по отдельности, так в комбинации.

Несмотря на недостаточную изученность вопроса, десятилетия клинической неврологической практики все же позволили определить наиболее перспективные стратегии ведения таких пациентов, позволяющие избежать или, по крайней мере, замедлить прогрессирование симптомов когнитивного снижения. В частности, в схеме медикаментозной терапии пациентов с такой патологией хорошо зарекомендовал себя препарат Актовегин.

Актовегин: опыт применения и вызовы доказательной медицины

Актовегин применяется в клинической практике специалистами разных стран для  лечения различных неврологических заболеваний, включая последствия инсульта, не один десяток лет. Естественно, за этот период накоплен богатый клинический опыт успешного применения данного лекарственного средства, но по мере того, как требования доказательной медицины возрастают, исследователи продолжают изучать эффективность Актовегина в новых исследованиях с более сложным и строгим дизайном.

ARTEMIDA – одно из недавних масштабных исследований, которое было посвящено изучению эффективности Актовегина как средства коррекции постинсультных когнитивных нарушений – продолжалось 12 месяцев и завершилось в 2015 году. Исследование ARTEMIDA позволило более подробно и объективно изучить возможности терапии когнитивных нарушений, которые развились у пациентов, перенесших ишемический инсульт. Дизайн исследования соответствовал требованиям Европейского агентства лекарственных средств (ЕМЕА) к исследованиям препаратов для лечения деменции и по уровню доказательности отвечал категории 1b.

ARTEMIDA: новые доказательства эффективности Актовегина

Основная задача данного исследования заключалась в предоставлении объективных доказательств того, что Актовегин оказывает симптоматический эффект у пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями (PSCI) в течение шести месяцев с начала лечения по сравнению с субъектами, получавшими плацебо.

В исследовании «АРТЕМИДА» приняли участие 503 пациента старше 60 лет, перенесших ишемический инсульт (NIHSS = 3-18). При рандомизации состояние когнитивных функций пациентов оценивалось с использованием ; расширенной версии шкалы оценки когнитивных функций при болезни Альцгеймера ADAS-cog, ADAS-cog+; шкалы MoCA. В качестве первичной конечной точки исследования было выбрано изменение показателей ADAS-cog+ от исходного состояния в сравнении с плацебо. В исследование включались только пациенты, у которых были обнаружены когнитивные нарушения, развившиеся вследствие текущего инсульта.  (МоCА < 26 баллов). Пациенты с другими когнитивными нарушениями в исследование не включались.

В ходе исследования пациентам в течение 3 недель вводили Актовегин внутривенно (в дозе 2000 мг/сут, в общей сложности до 20 инфузий), после этого в течение 21 недель они принимали препарат перорально (в дозе 1200 мг/сут по 2 таблетки по 200 мг 3 раза в день). Тем временем пациенты из контрольной группы получали плацебо на протяжении всего периода исследования по аналогичной схеме. Для максимальной объективности результатов ни врачи, ни пациенты не знали, что именно получает пациент, т.е. исследование было двойным слепым.

Результаты исследования продемонстрировали статистически значимую (p = 0,005) разницу по первичной конечной точке – изменению по шкале ADAS-Cog+ через 6 месяцев лечения в группе Актовегина относительно группы плацебо (скорректированная LS средняя разница - 2,3 балла). Таким образом, было установлено, что Актовегин достоверно улучшает когнитивные функции пациентов, перенесших ишемический инсульт, т.е. эффективен при данной патологии.

Вторичные конечные точки относительно когнитивных нарушений согласуются с первичной: изменения по шкале ADAS-Cog+ в сравнении с исходным через 3 (p=0.122) и 12 месяцев (p<0.001); доля ответивших на лечение по ADAS-Cog+ через 3 (p= 0.032), 6 (p= 0.034) и 12 месяцев (p= 0.035); изменения по шкале MoCA в сравнении с исходным через 3 (p=0.016), 6 (p=0.013) и 12 месяцев (p=0.003). При этом достигнутый терапевтический эффект не только сохранился  к концу периода наблюдения, но и стал более выраженным (вторичная конечная точка - изменения по шкале ADAS-Cog+ в сравнении с исходным через 12 месяцев (скорректированная LS средняя разница) составила 3,7 балла(p<0.001)), что позволяет думать о влиянии на некие патогенетические механизмы, которые еще предстоит изучить.

Все подробности исследования «АРТЕМИДА» были освещены в апрельском номере  за 2017 год  научного издания Stroke. http://stroke.ahajournals.org/content/early/2017/04/21/STROKEAHA.116.014321

Источники:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4200648/

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01582854



Количество просмотров: 824.
Piluli - Медицина от А до Я.