Энурез – непроизвольные мочеиспускания ночью у детей старше 5-ти лет.
Понятие «ночной энурез» применяется в том случае, когда зарегистрировано мочеиспускание в постель ребенком 5–6 лет не менее двух раз в месяц или у детей более старшего возраста – не менее 1-го раза в месяц.
Эпидемиология
Проблема энуреза, учитывая значительное распространение этого патологического состояния, очень остро стоит во всем мире. Распространенность энуреза в различных мировых регионах у детей составляет от 1 до 33% и 1–2% у взрослого населения.
Около 10% детей имеют склонность к энурезу, но подобное состояние нечасто сохраняется до возраста зрелости, и наиболее часто энурез спонтанно прекращается.
Этиопатогенез
В некоторых случаях энурез может быть одним из симптомов иных болезненных состояний – как наследственно обусловленных, так и приобретенных; влияния эмоциональных, социальных факторов; семейных неурядиц и психологических особенностей ребёнка.
Имеется множество теорий возникновения энуреза. Существует точка зрения, что причиной энуреза являются органические или функциональные нарушения акта мочеиспускания; другие авторы считают основной причиной возникновения энуреза нарушение «дозревания» и дисфункцию центров коры головного мозга, задней области гипоталамуса, среднего мозга и варолиевого моста (минимальная дисфункция мозга). Большое внимание уделяется нарушению секреции антидиуретического гормона в ночное время.
Не исключается негативное влияние нерационального использования одноразовых подгузников, неблагоприятных социальных факторов, хронических интоксикаций, психоэмоциональных травм.
Изучается теория, в соответствии с которой энурез развивается при наследовании ребенком гена ENURI.
Более высокая вероятность возникновения энуреза у детей наблюдается в случаях:
– наличия энуреза в детском возрасте хотя бы у одного из родителей;
– при любых проблемах, которые сопровождаются гипоксией мозга (при родах, во время беременности);
– неполноценного питания ребенка;
– злоупотребления алкоголем родителей ребёнка;
– инфекционного поражения мочевыводящих путей.
Кроме того, энурез может быть проявлением нарушения установления биоритмов «сон-бодрствование» и процессов мочеобразования. Минимальная дисфункция мозга сопровождается нарушением процесса сна и секреции антидиуретического гормона, что сопровождается задержкой формирования условного рефлекса, контролирующего функциональное состояние мочевого пузыря во время сна.
Провоцирующим фактором для возникновения энуреза и его затяжного течения являются элементы неправильного воспитания (отсутствие доверительного психоэмоционального взаимоотношения с родителями, применение различных форм порицания за мокрую постель), неисполнимость формирования навыков из-за неблагоприятного социально-психологического окружения. Слишком раннее требование к чистоте излишне добросовестной матери или беспорядочный режим дня могут затруднить управление функцией мочевого пузыря.
Нарушения в психической сфере сопровождаются недержанием мочи в 15–20% случаев.
Клиническая картина
При ночном энурезе дети мочатся во сне один или несколько раз за ночь, не просыпаясь. Некоторые дети просыпаются в процессе мочеиспускания или сразу после него. При дневном энурезе мочеиспускание часто происходит во время игровых занятий или в связи с аффективным возбуждением.
Первичная форма энуреза отличается отсутствием рефлекса контролируемого мочеиспускания с рождения, в течение жизни не было периодов «сухих» ночей более 6-ти месяцев. Неосложненное течение характеризуется только ночным недержанием мочи. Осложненное течение данной формы энуреза может сочетаться с симптомами заболевания со стороны нервной системы, недержанием мочи в дневное время, инфекционными поражениями мочевыводящих путей, аномалиями развития мочевыделительной системы, хроническими запорами.
Вторичная (психогенная) форма характеризуется наличием в анамнезе стойких периодов «сухих» ночей продолжительностью не менее 6 месяцев, утратой рефлекса контролируемого мочеиспускания из-за различных причин (психогенные травмы, неврологические заболевания, инфекционные заболевания мочевыводящих путей).
Невротический энурез развивается как реакция на стрессовое воздействие на ребенка (неблагоприятная обстановка в семье и между родителями, внезапная смена окружающей обстановки, помещение ребенка в детское дошкольное учреждение) и представляет собой выражение протеста против сложившейся окружающей обстановки.
Дети с невротическим энурезом имеют сходные черты характера: заниженную самооценку, истеричность, склонность к демонстративному поведению. Кроме того, для них характерны повышенное чувство тревожности, эмоциональность. Сон у таких детей беспокойный, нередко с кошмарными сновидениями.
Легкая степень течения энуреза характеризуется эпизодами мочеиспускания до одного за ночь, 1–2 в неделю.
Средняя степень течения энуреза характеризуется эпизодами мочеиспускания до одного за ночь и до 5-ти на протяжении недели.
Тяжелая степень течения энуреза характеризуется эпизодами мочеиспускания до 1–2 за ночь и 5–7 эпизодов в неделю.
Недержание мочи у взрослых
Недержание мочи у взрослых имеет иные проявления, чем у детей, и больше характеризуется как непроизвольное подтекание мочи. Из-за неконтролируемого истечения мочи люди вынуждены гораздо чаще посещать туалет или пользоваться прокладками. У детей подобное недержание мочи развивается относительно нечасто.
Причины недержания мочи у взрослых зачастую связаны с утратой рефлекса по той или иной причине. Подтекание мочи может происходить через мочеиспускательный канал или через неестественные пути (например, влагалище, что связано с возникновением отверстия (свища) после травмы или врожденным неестественным расположением мочеиспускательного канала).
Проблема недержания мочи в той или иной степени тревожит практически каждую третью женщину, среди мужчин недержание мочи возникает приблизительно у 5%, у лиц старше 60-ти летнего возраста – до 35–40%.
Стрессовое недержание мочи возникает при несостоятельности наружного сфинктера мочеиспускательного канала или слабости мышц тазового дна, которое составляет 40–50% среди всех случаев подобного патологического состояния. Недержанием данного типа в преобладающем числе случаев страдают женщины.
Ургентное (неотложное) недержание мочи или неудержание мочи достигает 40% среди всех случаев недержания. Подобное состояние имеет одинаковое распространение среди мужчин и женщин, характеризуется непроизвольным подтеканием мочи при чрезмерном позыве к мочеиспусканию, что наиболее вероятно связано с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.
Непроизвольное сокращение мочевого пузыря могут спровоцировать разнообразные звуковые эффекты (скрип двери, подъем на лифте, звук льющейся воды), а также при дисфункции контроля центральной нервной системы за функционированием мочевого пузыря вследствие травмы, рассеянного склероза.
Смешанное недержание мочи и недержание переполнения, которое сочетает проявления стрессового и ургентного недержания и характеризуется подтеканием мочи при переполненном мочевом пузыре, может развиваться при механическом нарушении оттока мочи (сдавление уретры аденомой, злокачественным новообразованием), снижение сократительной способности мочевого пузыря при травмах пояснично-крестцового отдела позвоночника, дефиците витамина B, диабетической нейропатии.
Временное недержание мочи может развиться при неквалифицированном лечении цистита, оно устраняется после его излечения. Временным недержанием мочи может сопровождаться уретрит, вагинит, употребление алкоголя, прием антидепрессантов и противоаллергических фармпрепаратов, состояние нормализуется после прекращения воздействия провоцирующего фактора.
Диагностика
Основными критериями подтверждения энуреза считаются:
– непроизвольное мочеиспускание в дневное и/или ночное время во время сна и/или бодрствования;
– хронологический возраст ребенка старше 5-ти лет, а уровень интеллектуального развития старше 4-летнего возраста;
– минимальная частота энуретических эпизодов не менее 2-х в месяц для детей до 7-летнего возраста, и 1 эпизод в месяц для детей старше 7-ми лет;
– минимальная продолжительность симптоматики 3 месяца.
Кроме того, все больные должны быть всесторонне обследованы, желательно в стационарных условиях.
Диагностические мероприятия при недержании мочи у взрослых предусматривают выявление основного заболевания, которое привело к развитию подобного патологического состояния.
Лечение
Программа лечения составляется для каждого пациента строго индивидуально с привлечением специалистов различных направлений. Применяются физиотерапевтическое лечение, физкультурные упражнения, направленные на повышение порога чувствительности к заполненности мочевого пузыря, укреплению наружного сфинктера мочеиспускательного канала.
К психологическим подходам лечения можно отнести следующие мероприятия:
• Необходимо соблюдать режим питания и питьевой режим. Высаживать ребенка на горшок или отправлять его в туалет необходимо непосредственно перед отходом ко сну, он должен ложиться спать с опорожненным мочевым пузырем.
• Не допускать переохлаждения ребенка днем и ночью.
• Ребенка, по возможности, необходимо ограждать от стрессов, эмоциональных переутомлений и потрясений.
• Ребенок должен придерживаться режима труда и отдыха, обязательным является дневной сон, физзарядка и прогулки на открытом воздухе.
• Возможно попытаться использовать прием прерывания сна: через 3–4 часа после засыпания разбудить ребенка, чтобы он сходил в туалет. При этом важно полностью разбудить его, а не усаживать на горшок в сонном состоянии, в противном случае возможен обратный эффект.
• Необходимо создать в семье атмосферу поддержки и понимания, любви и заботы.
• Активное использование различных методик психотерапии – семейная психотерапия, игротерапия, музыкотерапия, внушение и самовнушение (для детей старше 10-ти лет).
Нельзя допускать насмешки сверстников над больным энурезом ребенком. Особенно болезненно такие насмешки воспринимаются со стороны родных братьев и сестер. Ни в коем случае нельзя порицать и наказывать ребенка за мокрую постель.
К медикаментозной терапии прибегают для лечения основного заболевания, которое могло привести к энурезу, она осуществляется по строгим показанием с учетом возраста пациента: синтетические аналоги антидиуретического гормона, антихолинергические фармпрепараты, препараты, нормализующие и стимулирующие процессы в нервной системе, трициклические антидепрессанты, ингибиторы простагландинов, пептидные биорегуляторы с тканеспецифическим влиянием на кору головного мозга.
Особенности лечения недержания мочи у взрослых
Методы лечение стрессового недержания мочи индивидуальны для каждого пациента и определяются причинами, вызвавшими этот вид расстройства. Применяются физиотерапевтические методики, хирургические манипуляции, медикаментозная терапия, лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц тазового дна.
При фармакотерапии ургентного недержания мочи применяются трициклические антидепрессанты, антихолинергические препараты, широко применяется лечебная физкультура.
Оперативные методики лечения ургентного недержания мочи применяются нечасто, в основном при неэффективности иных методов.
Лечение остальных видов недержания мочи направлено на устранение основного заболевания, которое вызвало недержание.
Прогноз
Прогноз течения заболевания зависит от причины недержания, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, своевременности распознавания и полноценности лечения недуга.
Неблагоприятные прогностические факторы при ночном энурезе – мужской пол, низкий социально-экономический статус, вторичный энурез, а так же обмачивание постели каждую ночь, а не спорадическое. Во время полового созревания у 2–5% детей все еще выявляется энурез, однако на протяжении подросткового возраста не исключается самопроизвольное разрешение; и примерно у 1–3% взрослых имеется трудноизлечимый энурез.
При длительном энурезе у ребенка могут развиться психологические расстройства, которые, в свою очередь, могут повлиять на течение исход заболевания. К возрасту совершеннолетия заболевание сохраняется у 1–1,5% юношей.
Очень серьезным последствием сохраняющегося энуреза является смущение ребенка при общении с друзьями, которым он не может признаться в своем недуге, и те трудности, с которыми он сталкивается при необходимости многодневного пребывания в детском коллективе – например, в детском лагере. Поэтому вторично могут возникать значительные нарушения психики и воспитательные трудности.
Профилактика
Выяснение и лечение основного заболевания, которое может сопровождаться энурезом.
При планировании беременности необходимо исключить тератогенные факторы, которые приводят к внутриутробному нарушению развития органов и систем ребенка.
Создание благоприятной эмоционально-психологической обстановки для ребёнка, организация соответствующего режима сна и бодрствования, проследить, чтобы ребенок перед сном опорожнял мочевой пузырь.
Не допускать переохлаждений ребенка, поддержание комфортной температуры воздуха в комнате для сна. Проведение упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна и мочевого пузыря.
